肝癌目前的治療 - 化療

我是外科醫師，鑒於最近看到不少肝癌的文章，而且大多對於治療都是舉棋不定，
所以寫點目前臨床對肝癌的治療方向。肝癌在我待的醫院大多是外科系在處理，我
們也做免疫療法，不過因為我的出身還是外科，難免主觀或是偏頗。我知道版上有
些內科醫師，還祈望指導，讓上來發問的家屬能夠得到比較多的意見。

肝癌主要致病因子，還是在於BC肝炎病毒，酒精，飲食以及肥胖。肝癌之所以不好
治療的原因在於常常發現時癌症期數較晚，多發，伴隨肝硬化或是肝纖維化，轉移
或是吃到血管。所以一般來說，肝癌在發現時，只有30%的病人可以用手術解決，無
奈的是肝癌到目前為止還是以外科處理作為最有效的一種癌症，因為化學治療或標
靶治療對於肝癌來說效果都不好。或許接下來的免疫療法會出現一線曙光。據統計
資料來說，肝癌整體五年存活率，還是只有20-30%左右。

肝癌的治療一般來說，分成兩大類：治癒性治療和保守性治療。前者就是有治癒的
機會，像是手術，肝臟移植，射頻燒灼術(俗稱電燒)。保守治療就是經動脈化療栓
塞，經動脈放射線栓塞(釔90)，放射線治療(俗稱電療)，標靶治療。免疫療法現在
還不是很一定，但是絕大多數的主流還是把它擺在肝癌後期的治療。

肝癌的治療選擇，除了看肝腫瘤大小，數目，有無轉移或是侵犯血管外，其實還必
須看病人本身狀況，肝臟有無硬化，這些都會影響肝癌的治療選擇。另外傳統的觀
念，癌症期別其實在肝癌上很不好用，第一，即便你是二期或是三期，你也沒化療
可用。或是第一期肝癌，但是肝硬化嚴重，你的治療可能就只有肝臟移植一條路。
所以臨床上看肝癌幾期，其實意義不大。

目前主流還是建議單顆肝癌合併肝臟功能不錯時，切肝是首選，但是我之前提過即
便切乾淨，五年存活率只有50-70%左右，第一跟導致這個疾病的原因有關，像是BC
型肝炎，所以我都會建議家屬，即便開完刀，該治療BC型肝炎就該治療，該戒酒就
戒酒。另外跟腫瘤特性有關，肝癌細胞很容易在發生時，就藉由肝臟內密密麻麻的
血管或是膽管擴散到肝內其他地方去，所以很多家屬都會問說不是切乾淨了，怎麼
還會復發？原因在你發現這顆腫瘤時，可能已經有所謂的顯微轉移(Micrometastases)
到其他地方，只是它還不夠明顯被發現。這也是很多時候，肝癌病人被發現時其實
是多發，而不是只有一顆。外科手術又分傳統開腹手術以及微創手術，病患常會問
腹腔鏡會不會開不乾淨，其實有些人連傳統手術都開不乾淨了，無所謂傳統手術就
一定比微創手術開得比較乾淨，所以我都會建議家屬多聽聽多看看其他病友的意見。

另外針對單一顆腫瘤，小於3公分時，可以考慮射頻燒灼術(俗稱電燒)，這個技術其
實很考驗施作者的技術，有些時候是外科做，有些時候是內科醫師做，有些時候是
放射科醫師做。原則上就是藉由超音波定位，經皮插入一根導針進入腫瘤灼燒，將
腫瘤燒死，絕大多數都會麻醉。現在有些醫中引進導航技術，讓定位更為準確。至
於哪些人該用手術，哪些人該用電燒，其實內外科一直有爭議，以目前的研究來看，
越小於3公分的腫瘤，電燒效果越好，越接近3公分的腫瘤，手術效果會比較好。另
外腫瘤靠近大血管，位於肝臟表面或是靠近腹中器官時，比較保守的醫師就做得比
較不好。肝功能不好或是肝硬化凝血功能不好，有些醫師就不做。所以電燒其實很
看做的醫師技術好不好。另外年紀大無法承受手術的風險也可以考慮電燒。

肝臟移植大概是最後手段，尤其是多發肝癌，肝癌復發，肝癌合併肝硬化，但是尚
未轉移的病人，移植可以同時處理肝癌和肝硬化。國情不同，亞洲國家幾乎都是活
體肝臟移植，歐美國家幾乎都是屍體肝臟移植，所以其實亞洲國家對於肝臟移植的
看法一直與歐美國家不同。屍體肝臟移植的重點在於發揮這個肝植體最大的功用，
所以他們設立幾個標準作為篩選病人而用。台灣衛服部目前使用的就是”米蘭原則”
來選取病患等待屍肝，當初發表米蘭原則時，統計報告告訴大家，只要符合這個原
則的病人，五年存活率可以達 70%左右，而後放寬到 "UCSF準則 "，希望可以嘉惠
更多病人。

不過因為台灣屍肝太難等，所以絕大多數都做活肝，就是家屬捐贈，這個時候其實
就出現一個議題，活肝都是家屬捐贈，它就不像屍肝有所謂分配正義的問題，反正
別的病人也得不到這個肝臟，因此許多亞洲國家就試著放寬所謂的”米蘭原則”，
像是日本東大和京都大就有它們自己的標準，韓國也有它們自己的標準，甚至這些
標準下的存活率還比米蘭標準來的好。總括來說，亞洲國家對於活肝運用相對積極。

台灣就看移植醫師的看法，當然條件放越寬，預後越不好，目前衛福部對於轉移或
是血管侵犯，還是屬於禁忌症，血管侵犯不是不能做，只是做了不見得比較好，而
且超出標準太多，被捉到是會被罰錢。再來在活肝移植前提下，腫瘤數目大小是不
是一定要符合米蘭或USCF原則，每家醫院標準不一，有些醫院會建議先做一些治療，
像是栓塞，釔90或是開刀等來降低腫瘤數目和大小，然後等一段時間再評估肝臟移
植。但是有些醫院會直接建議做肝臟移植，一部分是病人肝臟狀況惡化等不及，另
一部分原因在於國外經驗，約有兩成病人在等待屍肝過程中會因為腫瘤惡化或是轉
移被退出等待名單，即便他們已經接受其他治療，加上沒有比較好的大型研究，所
以目前兩派還是有爭議，端看你站在甚麼角度看，所以有些美國醫學中心開始思考
是不是要學亞洲國家做活體肝臟移植來減少等待時間中的復發。另外面對可手術的
多發肝癌時，究竟是切肝好，還是換肝好，之前研究顯示是整體存活率差不多，但
是換肝的病人復發率較低，在考量到捐贈者的健康，這個議題目前仍有爭議，加上
有些時候肝臟不是那麼好拿或是沒人可以捐贈時，切肝還是首選建議。另外有些醫
院其實已經發展出血型不相容的肝臟移植，就報告來看，存活率不見得比較差。

栓塞則是以上治療都沒機會時或是做為銜接肝臟移植前的治療首選，目前主流就是
經動脈化學藥物栓塞治療，顧名思義就是將進入腫瘤的血管塞住，使腫瘤壞死，但
是因為腫瘤常常不只一條血管，所以很難一次塞死，所以成功率不高，而且塞越多
次，對於肝功能影響越大，所以現在有些廠商發明所謂的微球體，研究號稱比傳統
栓塞來的好，但是必須自費。現在另一種栓塞方式就是所謂的放射性栓塞，把化療
藥物換成放射線物質—台灣目前用的就是釔90，合併栓塞的治療以及肝內腫瘤放射
線治療兩種，不過要做放射線栓塞並不是每一個病人都可以做，因為它的可能副作
用原因，所以術前必須評估，不達標準就不能做，另外這項治療必須自費。哪個比
較好，目前仍未有定論，有研究說放射線栓塞比化療栓塞好，但是有研究說兩者差
不多。另外有些研究認為放射線栓塞的肝內腫瘤放療的特性可以用在肝癌合併門靜
脈栓塞的病人。

放射線治療現在被擺在前面都沒機會時的姑息性治療，可以針對腫瘤以及門靜脈栓
塞，或是肝癌轉移到骨頭或是其他器官，它一直缺乏大規模的研究報告。有些研究
是討論栓塞加放射線治療，或是標靶加放射線治療，甚至三種合一，但是都沒前面
治療來的好。不過前一陣子很夯的質子射線治療，似乎比起傳統放射線治療來的好，
甚至有些日本的研究還認為比栓塞好。

標靶治療，大概就是最後一線治療，目前臨床適應症是在肝癌轉移或是血管侵犯，
另外去年有放寬適應症，就是半年內做過三次以上治療，腫瘤仍無法控制就可以申
請，不過前提是肝硬化一定要是第一期，超過二期以上肝硬化，健保申請不會過，
而且可能會影響肝功能。目前台灣市場主流還是第一代標靶藥物—蕾莎瓦，另外也
有第二代標靶。但是當初標靶藥物的臨床研究就已經告訴你，只有約30%的病人有
效，而且只能延長約三個月的壽命，另外副作用非常大，很多病人其實做到一半就
吃不下去，另外健保局兩個月審查一次，他只要發現腫瘤惡化，就會停藥。第二代
標靶的效果也沒提升多少，只是副作用比較輕。--關於版友問的新藥Lenvatinib，
他三期臨床試驗就是和蕾莎瓦相比，整體存活率比蕾莎瓦好一點，蕾莎瓦組是12.3
個月，Lenvatinib可以到13.6個月，對於癌症控制上，Lenvatinib可以比蕾莎瓦組
從3.7個月延長到7.4個月。雖然不是非常有效的藥，但是比起以往的標靶藥還好，
所以有些人認為將來或許可以和其他治療併用--

免疫治療或是免疫細胞治療，目前沒有絕對有效的大型研究報告出來，很多都是個
案報告或是小型研究，根據2017年美國癌症大會的報告，有些免疫治療藥物已經證
明對於肝癌沒效或是效果跟傳統藥物比起來沒有顯著差異。但是有一些藥物，似乎
是有效，像是Pembrolizumab已經進入三期臨床試驗，在未來可能會有答案。至於
免疫細胞治療，以往的報告約是兩成的效果，前一陣子大陸還蠻熱衷做這個治療，
都要自費，我看過幾個病人，其實效果都不好。

肝癌的治療，除了手術，電燒和肝臟移植外，後面的治療效果幾乎都很慘，其實連
前面的效果都不見好，所以目前治療，尤其是對於後期肝癌來說，家屬或是病患可
能會覺得很錯亂，因為效果都不好，所以就看醫院或是醫師能夠提供麼治療，以及
患者能夠接受到甚麼樣的治療，我的建議都是有機會做治療就做治療。


如果有不懂的在私底下詢問吧。
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