飲食疾患的心理治療-臨床觀點(陳冠宇) - 飲食疾患

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飲食疾患的心理治療：臨床觀點 (陳冠宇)

(主文)
摘要


飲食疾患是好發於青少年到年輕成人的常見精神心理疾患，與其他心理精神
疾患最大的不同是在治療上時要注意病人的生理問題。就實用的角度而言，
治療取向以認知行為治療優先考慮，其他取向的治療也有其功能。


從精神動力的層次來看，親密的議題是飲食疾患病人最主要的核心困難，對
身體與對父母的矛盾態度是這個核心困難的表現。


治療的形式最好依照每個病人個別的狀況來安排，全日住院治療、門診家庭
治療與個別治療是目前國內最常見的治療形式，門診團體治療曾經於本院嘗
試過。日間留院治療與非語言治療等則有待開發。


在台灣，飲食疾患已經不再是罕見的問題，全體社會與精神醫學界應該更重
視這群病人。


前言


飲食疾患是好發於青少年到年輕成人的常見精神心理疾患，根據國內的問卷
調查，約有1~3%的高中職女生可能有暴食問題[1]。筆者也經常在門診看到各
式各樣的飲食疾患個案，飲食疾患在國內應該不是罕見的疾患。飲食疾患包
括厭食症、暴食症以及非典型飲食疾患。無論是哪一種飲食疾患，都牽涉到
身體、心理與人際互動許多的層次。所以飲食疾患的治療也要考慮到這許多
的面向。本文就以簡短的篇幅，針對飲食疾患心理治療應該注意的幾個面向
加以探討，希望對於飲食疾患個案的臨床處置，能有實際的助益。


飲食疾患心理治療的特殊問題：生理併發症


飲食疾患是典型的心身症，與憂鬱症最大的不同，就是許多飲食疾患的患者
，都因為他們的飲食問題而有許多的生理合併問題。


處理厭食症，首先要考慮的就是體重問題。過低的體重不但會帶來複雜的生
理合併症以及致命的危險性，也會讓患者的心理彈性消失，而無法從心理治
療獲益。所以目前臨床醫師的共識，就是把恢復體重，或所謂的「營養復健
」放在心理治療之前[2]。從倫理的角度來看，因為低體重厭食症的致命可能
性，因為進行心理治療而延誤了恢復體重的時機，其實是有所不當。所以，
對於厭食症的治療，第一件要注意的就是病患的體重。


另一個要注意的是因為吃吃吐吐所造成的電解質不平衡，這種狀況可以發生
在暴食症或暴食型厭食症。無論是低血鉀或代謝性鹼中毒，都會讓個案身體
不適，例如：手麻腳麻、全身無力、倦怠感等。在體重正常的暴食症，這個
問題通常不太會致命，只會讓個案不適，但若發生於暴食型厭食症，還是要
注意體重的問題，過低的體重加上電解質不平衡，就有更高的致命性。最麻
煩的，就是接近死亡邊緣的厭食症患者，除了骨瘦如柴外，許多看起來還是
生龍活虎，甚至還可以上班上課，讓家人朋友甚至經驗不足的專業人員都誤
以為他們還好。


總之，治療飲食疾患一定要注意病患的生理狀況，尤其是體重。至於厭食症
的住院治療，可以參考筆者在過去年報的一篇報告[3]。


飲食疾患心理治療的策略


若是生理的問題安全穩定，再下來就要討論心理治療的策略。


因為飲食疾患的多面向特質，沒有任何特定的治療形式或治療學派宣稱他們
的治療最有效，有些個案甚至要經歷許多不同的治療才能達到最佳的結果。
一般說來，體重在正常或過重的患者，若是有足夠的治療動機，認知行為治
療是目前實證研究最支持的療法[2]。認知行為治療主要針對暴食症狀的維持
因子，也就是近端因子（proximal factors）加以處理。所謂的近端因子，
就是讓暴食不斷持續的認知與行為模式。


根據行為學派的制約理論，一個行為之所以持續維持，是因為有一些與這些
行為（Behavior）相關的先前事件（Antecedent events）與行為後果（
Consequences）， 這三個因素A-B-C就讓症狀行為（在飲食疾患大多指暴食
與摧吐等行為）持續進行。要讓行為B減少，就要幫助個案辨識每次暴食發生
前的線索（cue）A，以及暴食後的結果C。前者就是個案暴食前常見的厭煩、
孤寂、空虛等感覺，單獨與食物並存的環境，以及「反正等一下要吐掉，就
大吃一頓再說吧」的想法；後者則是每次暴食之後那種混雜著紓發、罪惡感
、鬆了一口氣等等感受。


如果個案有很強的動機，藉著飲食日記，記錄這些與暴食相關的情境、感受
與想法，她（他）可以逐漸成為自己問題的分析與控制者，並藉著與治療者
討論替代A的種種可能想法與行為，減少症狀行為B的發生。如果認知行為治
療有效，通常在數次的會談後，就會有暴食行為減少的初步成果。這個結果
又會讓個案對自己與對治療有信心，進而發展出可以改善症狀的良性循環。


以精神分析理論為基礎的動力心理治療，則以處理遠端因子（distal
factors）為主要方向。所以，對於那些抗拒認知行為治療或是認知行為治療
效果不佳的個案，是可以考慮的治療方式。


飲食疾患個案的核心心理議題


從精神動力的觀點來看飲食疾患，最明顯可見的議題就是「性」或「親密」
。在這裡，並不一定指狹義的性。根據筆者的經驗，飲食疾患患者最困難的
議題就是接受自己的身體，或是接受由這個身體所承載的「自己」。心理相
對成熟的人，有個基本能力，就是能夠與自己親密，與自己獨處大致自在。
但是有飲食問題的人，通常有困難與自己親密，而因此嘗試透過操控飲食與
體重，讓自己得到某種成就感。


限制型厭食症患者，通常有很高的強迫特質，能夠以其強大的意志力壓制自
然的生理需求。也因此限制型厭食症患者，通常最沒有治療動機。因為他們
「求仁得仁」，想瘦也真的瘦了，又沒有惱人的暴食行為。至於出現暴食行
為的患者，無論是典型的暴食症或暴食型厭食症，則是想要降低自己體重的
心理企圖，與強大的生理需求間，出現了互相消長的循環。這種把自己的身
體當成戰場的心理衝突，甚至有學者以「Body Wars」為名著書闡述[4]。


這種戰爭，不只出現在一個人的內心，也出現在人際之間。與一個年輕人最
親密的「客體」，無非就是自己的雙親，特別是母親。大多數的飲食疾患個
案都存在著與「內心的母親」難以釐清的糾葛。典型的互動模式，就是母女
倆人永無止盡的內外矛盾：內心極力想辦法照顧討好對方，呈現在外的則是
不斷再現的衝突。無論有沒有與母親同住，甚至母親已經不在人世，這種與
「內心的母親」無法釐清的矛盾情結，就以吃與不吃，小心翼翼的節食與無
法控制的狂食，象徵性的表現出來。


父親則是在大多數個案的內心世界裡，也具有舉足輕重的地位，甚至有作者
以「對父親的飢渴」（Father Hunger）來描述[5]。父親是讓女性與自己的
母親逐漸健康分離的重要關係人（有人用「客體」object稱之）。如果父母
的關係良好，而且父親沒有經常缺席，父母彼此支持對方在發揮親職功能時
，扮演恰當的角色，孩子，特別是女孩子，就比較容易從早年與母親依附共
生的兒童心理狀態，轉變為逐漸與父母平起平坐的成人內心狀態。良好、足
夠而不過度涉入的父女關係，可以協助女孩子開拓新的心理空間，順利的與
母親劃出心理界線。同時與妻子、女兒有好關係的父親，可以在少女青春期
的風暴與母女衝突中，同時安撫內心都覺得受傷的母女雙方，而讓女兒順利
成長[6]。


在此，筆者要強調前述的家庭內心戲，不一定是實際上在人際之間上演，有
時也會僅僅在患者的內心糾纏，至於問題是純心理的或是夾雜有家庭互動的
真實困難，需要仔細的評估。至於能否改變家庭的互動或是僅能做個案本人
的個別治療，也是評估的重點。通常來說，年紀是個最重要的決定因素。青
少年階段的個案，實際家庭互動的調整不但必要而且大多可行；至於成年個
案，特別是與家人沒有同住或是家人沒有意願參與治療的狀況，個別治療就
成了主要的選擇。


治療的形式


在歐美先進國家，飲食疾患是精神醫學與心理衛生學界十分重視的主題，有
許多治療中心發展出來[7]，可以提供從住院、日間留院與門診等不同密集程
度的治療。飲食疾患雖然在國內也十分流行，可惜因為社會與學界仍未加以
重視，資源沒有進來，目前的治療種類仍然不多。筆者曾經做過許多不同的
嘗試，但因健保給付等種種的限制，目前僅能維持少數個案住院治療，以及
門診的個別與家庭治療。曾經嘗試做過門診團體治療[8]，目前處於暫停狀態
。


住院治療對厭食症患者主要目的是「營養復健」。因為體重過輕的患者，情
感思緒都變得極度敏感而缺乏彈性，根本無法做有效的心理社會處置。至於
住院中的處置則以行為療法為主，其他的心理社會處置則主要用於支持患者
的體重恢復。等體重恢復並穩定數週以後，就可以開始進入探討內心或人際
動力的階段。此時如果有特殊專門的日間留院計畫支持，應該是很好的選擇
。


根據筆者的經驗，在青少年個案，如果雙親都能配合，而且父母關係良好，
通過家庭治療協助父母在家進行營養復健也是可行[9,10]。對於那些仍然想
要上學的個案，父母如果能夠在醫師的說明下，同意並且堅定的要求個案，
若無法增加體重就不能繼續上學，以繼續上學做為誘因（token），甚至在學
校引進一些成年的協助者（如：導師或輔導老師等）來監督午餐，並且很緊
密的監督早、晚餐，通常都能有效的讓個案恢復體重，而不一定要住院治療
。


團體治療對於有動機的暴食症或是有暴食狀況的非典型飲食疾患患者，可以
是個很好的治療選擇。症狀不嚴重，特別是摧吐情況不太厲害個案，可以經
過短期的團體衛教就改善[11]。至於比較深入的人際互動取向的團體治療，
則大多要長達一年的持續進行，對於症狀較重的暴食症才有明顯的療效[8]。



個別治療仍是對於暴食症、體重已經穩定的厭食症與非典型飲食疾患最常見
也最方便安排的治療。至於治療的理論基礎呈現百家爭鳴的狀況，因為篇幅
所限，無法進一步闡釋，建議讀者參考相關資料[12]。因為飲食疾患與身體
形象、身心互動有關，也有許多非語言治療發展出來，例如：藝術治療、舞
蹈治療或音樂治療等。


臨床處置的主要難題：治療動機


依照筆者的經驗，飲食疾患治療最大的困難是患者的治療動機。從精神動力
的角度來看，飲食疾患的患者因為求全的個性，本來就很容易有矛盾心態。
讓自己健康起來是個很強的治療目標，但是維持低體重的迷思以及吃吃吐吐
的秘密儀式所帶來迷人的誘惑力，好像上癮一樣，也會讓病患捨不得丟掉，
而產生對治療或明或暗的阻抗。


為了解決這個可能是飲食疾患治療頭號的障礙，治療師從一開始就要設法直
接去同理與面質這個矛盾。同理是指讓病患明白治療師理解他們內心的矛盾
，也不會強求他們順著大多數人的期待去改變，尊重他們的自主權；面質則
是請他們去想像繼續留在飲食問題裡所要付出的代價。這些患者通常具有某
種夢幻式的思考，期待可以用不健康的方式節食減肥（其實大多數患者都不
胖，甚至有些太瘦），而仍然可以健康的生活下去。筆者經常提醒個案，暴
食是她們不計代價減肥所必須付出的代價，提醒他們是否還要與自己的生理
需求做這種永不可能成功的拔河。即使患者無法在一時之間同意改變，但有
不少患者會在一陣子之後又會來求助，許多人在當時的治療動機會明顯的提
高。


前面指的是體重相對穩定的個案，至於過瘦甚至會有生命危險的厭食症患者
，就要想盡辦法讓家人介入，透過家人的力量讓個案至少能夠開始進行營養
的恢復。有生命危險仍然拒絕治療，是否可以依精神衛生法給予強制治療，
筆者尚未碰過，但顯然是學界要好好討論的重要議題。


結論


飲食疾患藥物治療的效果有其極限，心理治療是重要的療法，但是因為牽涉
到生理與心理的失序，治療者要能夠理解這兩者間微妙的互動，協助患者停
止這種毫無勝算的身體戰爭。國內的飲食疾患病人很多，但尚無可以和先進
國家相提並論的治療中心，對於號稱已經進入已開發程度的台灣來說，做為
精神醫學與心理衛生專業人員，我們顯然還有許多事要做。


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