關於乳房切片 - 乳癌

bluto大應該是前輩,推文有問到各種切片方式是否準確率相當,
不好意思因為過年後家中小朋由接連流感,隔了兩周才整理了一些資料
這邊獻醜,完整圖文"淺談乳房切片"我開始寫再網誌如下
https://breast-rad.blogspot.com/2019/03/blog-post.html
文章很長如果只想看圖建議看這個
https://reurl.cc/DodQQ
這裡指的準確度是敏感性, 特異性其實就連細針抽吸都有很高(>95%)的表現


常見乳房檢查, 檢查出病灶後如果懷疑可能回惡性病灶, 接著就是怎麼把病灶取出來做
病理組織化驗, 原則上在什麼樣子的檢查工具下發現, 就在何者工具下定位切片.
以下依切片得到組織數量(少→多)分別介紹如下 :
1.細針抽吸(Fine Needle Aspiration, FNA)
2.粗針切片(Core Needle Biopsy, CNB)
3.真空微創手術切片(Vaccum-Assisted Breast Biopys, VABB)
4.傳統手術切片

1.細針抽吸 (Fine Needle Aspiration)
搭配的影像定位方式: 超音波導引 、觸診
簡介：表皮消毒後, 在超音波導引下, 使用18-23G空針與針筒, 將針尖準確地插入病灶
中,來回抽吸取樣, 再將取得的細胞組織打出於玻片, 進行細胞抹片固定後, 由病理科
醫師判讀°

優點: 快速方便(<5min), 幾乎無傷口, 在診間順手及採樣完成, 幾乎罕見任何危險,
健保給付
缺點: 疼痛 (不打麻藥), 細胞組織量少, 細胞學檢查準確度會隨判讀病理醫師經驗與
信心差異很大(敏感度75-97%) 僅能區分出良性,惡性或Atypical cells, 常無法明確得
到病理組織診斷, 無法進行惡性腫瘤免疫細胞染色°

2.粗針切片 (Core Needle Biopsy)
搭配的影像定位方式: 超音波導引

簡介：表皮消毒後, 在預計入針處注射約5c.c局部麻醉藥劑, 麻藥作用後使用手術刀片
輕輕在表皮劃一小切口, 在超音波導引下, 使用14-16G專用切片切片針, 經由表皮切口
進入後將針尖準確放置於病灶前方, 按下發射切片針按鈕進行取樣(會有"趴"很大一聲,
出針約1.5-2.2cm), 重複3-5次取樣, 取下一條條肉絲狀組織, 由病理科醫師判讀°

優點: 快速方便(10-20min), 傷口小(<2mm), 組織學檢查準確度高 (敏感度>97%, 特異
性: 100%), 健保給付
缺點: 太深病灶或者接近胸壁病灶難度較高, 罕見機會有併發症(出血/感染/氣胸)
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細針抽吸VS粗針切片
台灣衛生署醫事審議委員會認定結果指出，細胞學檢查不能做為最後的乳癌診斷結果，因
此如果如果懷疑乳癌病灶請務必盡量採用粗針切片而非細針抽吸
但如病人有以下狀況, 可能優先採用細針抽吸 :
* 病人有容易出血傾向
* 病灶距離胸壁太接近/或者有放乳房植入物(粗針彈射安全距離不夠)
* 單純水泡／囊腫狀病灶(為了抽取液體)
* 太小的病灶(<5mm, 可能局部麻醉或粗針一針完病灶就看不到)
* 腋下淋巴結抽吸
* 粗針切片次數與敏感度(1針:73.5%, 2針:88%, 3針:94%, 4針:97.5%) 所以粗針切片次數
建議至少３針，在熟練的操作醫師下幾乎不會出現氣胸以及需要處理的出血併發症（切片
術後正常會瘀青）

3.真空微創手術切片(Vaccum-Assisted Breast Biopys)
搭配的影像定位方式: 超音波導引、乳房攝影立體/斷層定位導引、 磁振造影導引

簡介：表皮消毒後, 在預計入針處注射約局部麻醉藥劑, 麻藥作用後使用手術刀片輕輕在
表皮劃一小切口, 在個種影像導引下, 使用7-12G切片針(依照所需取下病灶大小選擇),
經由表皮切口進入後將針缺口準確放置於病灶下方, 腳踩／手壓開關進行自動連續真空取
樣, 取下一條條肉絲/肉泥狀組織, 由病理科醫師判讀 (想像成粗針切片的自動連續加強
版就對了)，術後多會放置定位夾(clip)方便日後追蹤°

優點：傷口小 (外觀疤痕不明顯) 、可取得大量組織(準確度高幾乎等同於手術切片)、可
在各種影像定位下使用

缺點：貴(健保不給付自費2-3萬) 、太表淺病灶會傷到表皮、術後大多有輕微血塊, 但
少許機可會有嚴重併發症(出血/感染/氣血胸)

關於VABB微創手術您必須知道的：

* 許多醫師會建議直接用微創手術拿可能良性之腫瘤(3cm內的腫瘤多可順利用微創拿下)，
但如果使用微創手術方法拿下之組織(腫塊或鈣化)裡有癌前病變、原位癌或乳癌等，仍然
建議接受傳統手術進一步拿乾淨 (微創拿下來的檢體是一條條的肉條或肉泥，可以達成影
像上腫瘤切除，但並不知道邊緣是否乾淨，因此微創手術還不是乳癌的正規治療方式)
* 因此個人看法若是超音波下可見病灶，仍然建議可以先做粗針切片確定，如果病人為典型
良性病灶，與病人討論是否追蹤即可，或想要接受手術／微創手術，若已經有癌前病變以
上不應該建議病人採用微創手術，避免花錢又得再挨刀留疤°
* 微創手術雖然外觀不會留疤，但乳房內部組織破壞能然會在日後影像追蹤時形成疤痕組織
，可能會造成乳房攝影篩檢誤判的機會，超音波下也會形成疤痕假影，日後受檢時需要病
史描述或在固定醫院檢查°

4.傳統手術切片
搭配的影像定位方式: 觸診、超音波定位、乳房攝影立體勾針定位、 磁振造影導引勾針
定位

簡介: 若需要置放勾針，會在乳房攝影或磁振造影定位下於影像科局部麻醉後置放勾針，
接著進入開刀房全身麻醉後沿著溝針取下約5cm範圍大小的乳房組織，若是鈣化/結構扭曲
病灶會將檢體送往乳攝機照相後確定有拿下懷疑病灶後才關閉傷口°

優點: 可以拿下最多組織、準確度最高、健保給付

缺點: 全身麻醉、組織傷害大／留疤、手術切片風險/併發症明顯高於上述切片方式°
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傳統手術VS粗針切片
* 粗針切片降低再次手術機率(初次切片採用傳統手術切片，拿下來後才知道是乳癌往往沒
有開乾淨，必須再次進行正規乳癌切除術，也有手術切片後知道乳癌轉往教學醫院後發現
拿下來病理找不到癌組織，造成不必要糾紛)，目前建議盡量採用粗針切片來取代手術切
片°
* 粗針切片併發症風險<1%明顯小於手術切片(2-10%)
* 手術後造成的疤痕組織會造成日後診斷乳癌的困擾°
* 粗針切片出來的結果若是癌前病變如 ADH、LCIS/ALH、FEA、Phyllodes tumor、
Papilloma、Radial scar等，則需進一步採用手術切片，因為會有一定比率可能把組織多
拿下來會升級成原位癌以上病變°
* 粗針切片病理結果跟影像不符(Discordance)，則應考慮進一步採用手術切片°

各種切片方式比較
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* 確診乳癌的切片方式，建議至少採用粗針切片以上，避免採用細針抽吸或直接手術切片°
兩種影像方式都能定位之病灶(如腫塊)，建議採用對病人方便不用自費的（超音波>乳攝
>MRI)°
* 鈣化病灶若在超音波相對應位子可發現可疑區域／病灶，可先嘗試在超音波導引下粗針切
片，並且可以考慮對檢體攝影判定是否拿到鈣化°

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