腹部急症 - 緊急救護

剛上面提到那篇，順便和大家分享一下腹部急症，
我自己是將腹部急症定義為需要緊急開刀處置的腹痛，
急診要先將可能要開刀的急症排除才能讓病人接受內科療法

一般來說，第一個要先注意的就是理學檢查上是否有反彈痛 (rebounding pain)
的狀況出現，若有此徵狀表是已經有腹膜炎的情況出現，
外科介入的機會就大大的提高了，一般來說可以分為下列幾類－－


1.中空器官穿孔 (hollow organ perforation):
病史方面會以突然的大痛來表現，多有腹部彈痛，以及蒼白,冒冷汗等交感症狀，
常見的器官有胃, 十二指腸及乙狀結腸，
可以站立的胸部 X 光及左側躺的腹部 X 光來作初步的診斷排除。

婦產科方面則須注意子宮外孕(ectopic pregnancy),黃體破裂(corpus luteum rupture)
清楚的婦科病及懷孕的尿液檢驗均有很大的幫助，
急診醫師最好能夠學會簡易的婦科超音波，診斷起來更有信心~


2.中空器官阻塞，最常見為腸阻塞 (ileus):
必須先排除需外科治療的腸阻塞才能診斷為麻痺性腸阻塞 (paralytic ileus)，
患者多以腹脹表現，痛的型式為陣痛, 持續痛, 絞痛皆有，多伴隨嚴重嘔吐
理學檢查和病史可以初步找出需外科處理的幾種原因－－
a.沾黏 (adhesion)－－患者多半接受過手術，特別注意開過胃切除的患者(B-II)，
若有胰臟炎表現時 (澱粉酶，脂肪酶升高+上腹痛)，必須先想到近端腸管症候群
(afferent loop syndrome) 這樣的外科急症
b.嵌塞型疝氣 (incarcerated hernia)－－摸摸肚子哪裡有不正常的突起吧
c.糞石 (bezoare)－－主要是沒有完全消化的蔬菜或水果的高纖維所凝聚、糾纏在一起，
常見於不適當的咀嚼或咀嚼不良(如小孩、老人家牙齒掉落無假牙或假牙不良)
d.腫瘤 (tumor)
e.腸套疊 (intussusception)－－3個月到6歲常見，多因為感染造成腸系膜淋巴結腫大，
變成大腸包小腸前面那段 (leading point)，小孩子可以先考慮空氣灌腸治療，
可用超音波診斷。大人則無需考慮，腸內必有病變，開刀處理!!
f.腸扭轉 (volvulus)－－乙狀結腸最常見，腹部 X 光可提供不少診斷依據，外科評估後
有些病人可用大腸鏡轉回來，不過需要開刀者仍居多~
g.卵巢扭轉 (ovarian torsion)－－女性突發性下腹痛一定要考慮的疾病，不易診斷，
再次強調超音波的重要性(不會看就趕快會診!!)

一般來說腸阻塞的病人會先以鼻胃管或肛管置入來作減壓，避免腸子脹破，
再來就是尋找是否要外科介入的條件，像最近中國附醫因放置鼻胃管導致呼吸衰竭(?)
而遭檢察官起訴的案例，就醫療常規來看，完全不合邏輯 (除非鼻胃管放到氣管?)
(以後遇到這種病人大家還是說清楚並簽署同意書，腸子脹破請病人自行負責)


3.發炎性疾病 (inflammatory disease)－－最常見的是急性闌尾炎和急性膽囊炎
急性闌尾炎: 千變萬化的疾病，典型症狀是上腹痛不久後轉移至右下腹，白血球升高，
通常有嘔吐及輕微腹瀉症狀，腹痛多半發生於嘔吐等伴隨症狀之前，發燒則在後期發生
急性膽囊炎: 深吸氣時右上腹壓痛 (murphy's sign)，超音波可見膽結石和膽囊壁增厚，
掃描時必須多留意總膽管及其他肝管內的結石，還有肝臟是否有膿瘍產生~

其他如壞死性胰臟炎及出現腹膜炎癥候的憩室炎 (diverticulitis) 也需開刀處理
婦產科方面則是嚴重的骨盆腔發炎(PID)已產生輸卵管卵巢膿瘍(tubo-ovarian abscess)
經抗生素治療後無改善者


4.血管性疾病－－腹部急症中最難診斷的

a.腹主動脈剝離 (abdominal aortic dissection): 尖銳,撕裂感的腹痛或背痛，
四肢血壓常常差異很大，有嚴重的交感症狀 (蒼白,冒冷汗.....)，
有時會引響腎功能，標準診斷是腹部斷層掃描，超音波也會有幫助
b.腹主動脈瘤 (abdominal aortic aneurysm): 前面已提過，提早診斷可避免破裂時突
然的大痛及休克
c.缺血性腸炎 (ischemic colitis): 急診最難診斷的疾病，也是最大的炸彈，可比喻為
腸子中風 (bowel stroke)或腹部的急性梗塞 (abdominal angina)。多為栓塞造成，
栓塞物最常出現在腸系膜動脈血管分叉處，大多數栓塞物源自心臟，發生於心房顫動
(atrial fibrillation)。臨床上我們常遇見的情況是，病患最近有心肌梗塞病史、心律
不整，心臟瓣膜疾病、或最近接受去顫電擊，發生急性且劇烈的腹部疼痛，可能伴隨噁心
、嘔吐、腹瀉及糞便檢查有潛血反應。
理學檢查會發現腹部血管 bruit 雜音，普通的X光檢查和抽血實驗室數據機乎沒有任何可
可早期診斷此疾病的依據。若在腹部 X 光看見腸壁或肝臟中有空氣 (double wall sign,
portal air, pneumobilia) 基本上都已經進展到疾病後期了。所以此病的致死率就筆者
經驗甚至遠高於急性心肌梗塞~~~
標準診斷是血管攝影，腹部斷層掃描也有不少的幫助。

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