肝癌治療(20180714更新) - 化療

※ 引述《chooser (...........)》之銘言：
: 針對化療部份來說，單純靜脈化療對於肝癌其實效果不大，反而是有研究指出肝
: 動脈化療比起靜脈化療效果還好。目前做最多研究是日本和韓國，有效率大約是
: 在15－30％，差別主要是在使用化療藥物和劑量的不同，不過也表示目前其實沒
: 有一定標準的化療模式可以用，而且長期存活率都不高。台灣有幾家醫院有做。
: 日本和韓國有些醫院的做法是手術體內埋管，我知道之前北部有一家醫院會這樣
: 做，但是現在比較常聽到的是從請放射科從鼠蹊部動脈置入化療管路，我們醫院
: 很久以前的經驗是管路很容易阻塞，所以需要常換，另外可能會導致腿部動脈血
: 栓形成。

肝動脈化療目前新的人工導管是可以健保給付
導管本身不太會塞了
但這個術式依舊還是會增加整理血栓的風險
肝動脈化療的效果坦白說比全身靜脈化療的效果好了不少
對於沒有辦法加入臨床試驗或是自費藥物的患者來說
算是一個可兼顧經濟狀況與療效的替代方案
但只對肝臟內的腫瘤有效 轉移出去的當然就沒有辦法

: 標靶治療，目前台灣市場主流還是第一代標靶藥物—蕾莎瓦。目前臨床適應症是
: 在肝癌轉移或是血管侵犯，或是半年內做過三次以上治療，腫瘤仍無法控制就可
: 以申請，不過前提是肝硬化一定要是第一期，超過二期以上肝硬化，健保申請不
: 會過，而且可能會影響肝功。當初它的臨床研究就已經證明只有約3%的病人腫瘤
: 會縮小，而且只能延長約三個月的壽命，另外副作用非常大，很多病人其實做到
: 一半就吃不下去，另外健保局兩個月審查一次，他只要發現腫瘤惡化，就會停藥。

蕾莎瓦副作用其實還好 經過十幾年的訓練
大多數醫師都能妥善控制副作用了
蕾莎瓦最大的問題不在於副作用
而是有效的患者跟時間太少
但無論如何他都是目前最建議的第一線治療(因為免費)

: 而第二代標靶 regorafenib，之前的研究顯示可以達到有效率11％，平均存活天
: 數和安慰劑組相比一樣多出三個月，但副作用比較輕。另一個新藥Lenvatinib樂
: 衛瑪，三期臨床試驗就是就是和蕾莎瓦相比，整體存活率比蕾莎瓦好一點，蕾莎
: 瓦組是12.3個月，樂衛瑪可以到13.6個月，對於癌症控制上，樂衛瑪可以比蕾莎
: 瓦組從3.7個月延長到7.4個月，客觀有效率可以達24％，而蕾莎瓦組只能達到9％，
: 就統計研究來看，它的效果不亞於原本的蕾莎瓦，目前美國 FDA還在審核是否可
: 以作為標靶藥物的第一線治療。另外目前臨床上還有一個單株抗體 Ramucirumab，

Lenvatinib是第一線 應該要跟癌瑞格分段落說
目前看起來第一線兩個選擇就是蕾莎瓦跟Lenvatinib
Lenvatinib在去年發表的數字看起來其實都比蕾莎瓦好一截
不過吃起來的副作用也不小(荷包的副作用)
這個藥物可惜的是目前健保不給付
而且他並沒有接在蕾莎瓦後面的數字
所以只能給特別有錢的患者希望第一線就接受最好的治療的狀況下自費使用

: 2017年發表的針對蕾莎瓦無效的肝癌病人三期臨床試驗，結果是在胎兒蛋白大於
: 400ng/ml時，有最好的治療效果，和安慰劑組相比，多活 3.6個月。所以目前建
: 議是用在之前用過蕾莎瓦效果不好時，可以考慮使用。結論，目前蕾莎瓦依然是
: 第一線用藥，樂衛瑪可能在未來會取代它。至於其他標靶藥，目前都還只是第二
: 線用藥。

目前第二線扣除免疫的話(下一段提)
共有三個都是有第三期臨床試驗通過
一個是上面剛提到的癌瑞格, 另一個是cabozantinib
第三個則是也是上面提到的Ramucirumab

這三個目前沒有比較過誰比較好
就收案患者來說 癌瑞格必須要蕾莎瓦服用八週以上才進案
癌瑞格跟cabo都是口服標靶藥物
只有Ramucirumab(欣銳澤)可以用針劑注射
目前也只有欣銳澤有臨床數據可以參考是否有療效(胎兒蛋白超過四百的才有效)

就可近性來說
癌瑞格跟欣銳澤都是目前標準的大腸直腸癌用藥
所以幾乎醫院都拿的到
cabozantinib則需專案申請 需要比較長的時間

: 免疫治療或是免疫細胞治療。先講免疫治療，目前主流就是最熱門的檢查點抑制
: 劑，就是現在常聽到的Anti-PD1或是Anti-PDL1抑制劑，第一個藥就是Nivolumab
: 保疾伏，目前美國 FDA通過的適應症是晚期肝癌，在用過標靶藥物無效後，可以
: 使用這個藥。當初臨床試驗，整體有效率是15％，但是如果一開始就打標準劑量，
: 可以達到20％的有效率；另外針對之前用過標靶沒效的病人，客觀有效率達19％。
: 目前它和蕾莎瓦有一個臨床試驗在走，未來可能取代蕾莎瓦做為第一線用藥。至
: 於目前另一個熱門藥， Pembrolizumab吉舒達，2018年剛發表它的一／二期臨床
: 試驗，客觀有效率可達16.3％。但是目前沒有和保疾伏有做互相比較，所以其實
: 很難說哪一個有效。不過要注意免疫治療可能的副作用，最危險的就是免疫風暴，
: 體內免疫力過強，導致免疫細胞攻擊自己的器官，像是肺臟或是肝臟。至於免疫
: 細胞治療，以往的報告約是兩成的效果，都要自費，其實效果都不好。至於久留
: 米或是蓮見疫苗就不說了，完全沒有新的進展，而且之前的文章看起來也無效。

必須要注意的是免疫治療目前都只有很早期的臨床試驗
不像前面這幾個標靶治療都是第三期臨床試驗證明的療效
意思是免疫治療雖然可能很有效
但未必會比上述提到的這些標準治療還強
這些報告都要等待未來的第三期臨床試驗證實
(運氣好的話今年十月可能就會謎底揭曉)
此外
若要按照法令來說
在台灣可用的免疫治療其實合法的只有保疾伏 Nivolumab

: 目前來看，在藥物治療上，雖然已有一點進展，但是和其他癌症相比差不多，即
: 便是保疾伏和吉舒達，都只有在接近20％的有效率。而且都還在與蕾莎瓦爭晚期
: 肝癌第一線治療的階段。所以未來走向可能會走到多藥物組合，像是2018年美國
: 癌症年會，樂衛瑪和吉舒達發表併用的一期臨床試驗，最後結論是26位受試者中
: 有11位受試者有反應，客觀有效率可達42.3％，看起來好像很有效，但這只是一
: 期試驗，只是證明兩藥加起來的副作用是人體可以接受的，這樣就要跳到治療結
: 果，並沒有那麼快。另外在其他癌症研究發現，當越多藥物組合在一起，副作用
: 率就會越高，病患接受度就會降低。

還是要強調一下這些都是新的臨床試驗結果
都很初期
患者也都很少
樂衛瑪和吉舒達雖然看起來整體有效率很高
參加受試者三十個人裡面卻死了三個
這在一般第一期臨床試驗是非常少見的
(別說臨床試驗了 你能接受手術死亡率一成嗎？)

所以這些結果當然很激憤人心
但是對於一般民眾
根本不是專業腫瘤科醫師
請千萬不要貿然嘗試

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