何杰金氏病/瘤(Hodgkin's disease) 醫療篇 - 抗癌

(續)
關鍵字：MOPP療法、ABVD療法、ESHAP療法、自體骨髓移植、PET、
Autologous bone marrow transplantation、CT、MRI、

評估
年齡、性別、生活習慣、平常嗜好
過去病史(是否曾有血液方面的問題；發生異常出血，或因受傷、拔牙而嚴重出血；
　　　　 過去手術經驗也可能影響造血系統；是否曾接受輸血)
家族史(血液疾病多屬於遺傳疾病，評估家庭成員是否患有寫義系統疾病很重要)
用藥情形(有沒有使用會影響血液功能的藥物)
職業及經濟狀況(是否曾經暴露在化學物質或放射線的環境)
飲食習慣(飲食及營養狀況是否因為維生素缺乏而造成貧血，
體重減輕也是寫意問題和營養不良的指標；
　　　　 是否酗酒，酒精會造成肝細胞結構、功能損傷，
凝血因子減少製造及增加出血傾向；
　　　　 是否有藥物濫用，物質濫用常伴隨營養不良及維生素缺乏。)
身體評估及各系統的功能情形：最常轉移至肺、肝、腎臟、腦。
血小板缺乏：評估鼻、牙齦(輕壓或用軟質牙膏刷牙後牙齦有無活動性出血)、
　　　　　　陰道、直腸是否有出血情形或血尿、咳血、咖啡色嘔吐物；
貧血：心悸、心絞痛、心薄過速、心肌擴大、下垂性水腫、呼吸急促、疲倦、衰弱；
營養狀況：比較目前跟理想體重的差距、飲食型態、進食情形；
口腔及腸胃道：味覺是否改變、口乾舌燥、噁心、嘔吐、腹脹、排泄型態改變；
神經系統：意識狀態、運動及感覺功能檢查。
身體評估與檢查著重於頸部、腋下、鼠蹊部的淋巴結，
看腫塊的大小、位置、硬度、可移動性。
診斷檢查：
實驗室檢查.
血紅素下降(Hgb) 男14~16.5 gm/dl、女12~15 gm/dl、小孩14~20 gm/dl；
顆粒性白血球增加、紅血球沉降率(ESR)升高，
完全緩解的時候ESR會恢復正常，若ESR再升高則復發的機率高達九成、淋巴球減少、
嗜酸性白血球(2~4%)上升表是病程已經展開、
中性白血球的鹼性磷酸沒上升表是處在急性期；
淋巴活體切片(Lymph Biopsy)可分為Excision及摘除完整得一個淋巴結和Incision
切一部分的淋巴組織，此檢查主要是要判斷組織的特性，若R-S細胞出現則可以確定診斷，
在做此檢查前會先進行細針穿刺切驗檢查，但只能知道該淋巴結腫大是否為淋巴癌；
淋巴管攝影(Lymphography)於施打顯影劑後攝影，可以幫助判斷淋巴結受侵犯的程度；
電腦斷層(Computed Tomography；CT)是利用X光和電腦做三度空間造影的方式，
讓身體影像已連續的橫斷面呈現，能發現較小的病灶，
以確定腫瘤位置、大小及壓迫周圍組織的程度，若使用顯影劑可以增加影像清晰度；
核磁共振(Magnetic Resonance Imaging；MRI)是採用電磁波所產生的磁場，
使體內的氫質子被激發，然後釋放出的輻射能經由機器轉換成影像，
常用來評估腦和脊髓腫瘤或是CT不易偵測的病灶，此檢查前要移除身上的金屬物品，
若有裝置人工心臟節律器則不是合作此項檢查；
正子斷層掃描(Positrin Emission Tomography；PET)是藉由帶正電的物質
(如以F-18標是的去氧葡萄糖，FDG)來偵測癌細胞對葡萄糖需求量，
而癌細胞會較正常細胞高出數倍，可以早期偵測病灶、區分良性或惡性、
確立分期並評估與追蹤病程，此診斷檢查用於CT或MRI無法分期或被診斷者，
假若在PET出現熱區反應可能只是發炎，不一定是癌症，
還需要配合臨床表現與其相關檢查，才能做出正確的診斷。
熱區反應(Hot Area)是指其核醫製劑會聚集在某一特定的組織。

醫療措施
初步治療是用放射線治療，它用在第一、二期，有一成五的患者可以根治，
所謂的放射線療法是利用γ射線照射腫瘤生長的地方來清除癌細胞。
執行前須先做生理疾病病灶部位的評估，並做好照射部位的「定位工作」，
醫生會在治療部位的皮膚用墨水作記號，以便維持正確的照射部位。

對於第三、四期的患者則用傳統的化學治療(chemotherapy；C/T)：MOPP
(Mechlorethamine、Vincristtine(Oncovin)、Procarbazine、Prednisone)
前兩劑是注射劑，一般在第一天、第八天施打，後兩者為口服藥一次服用十四天，
每四週重複治療一次，至少六次；
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│　藥物名稱　　　　│　作用機轉　　　　　　　　　　│主要副作用/毒性 　│
├─────────┼───────────────┼─────────┤
│Mechlorethamine │本品為烴基化劑，由於DNA與RNA　│嚴重噁心、嘔吐、　│
│　　　　　　　　　│之索交互連結以抑制蛋白質合成，│骨髓抑制　　　　　│
│　　　　　　　　　│造成對腫瘍細胞有毒的作用。　 │　　　　　　　　　│
├─────────┼───────────────┼─────────┤
│Vincristine　　　 │在轉變期阻斷細胞有絲分裂和干擾│神經毒性、便秘、　│
│(Oncovin) 　　　│胺基酸之新陳代謝。　　　　　　│尿抑滯留、脫髮、　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│口腔炎、高血壓、　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│姿位性低血壓　　　│
├─────────┼───────────────┼─────────┤
│Procarbazine　　　│類似X-ray治療之非直接效果，亦 │嚴重、噁心、嘔吐、│
│　　　　　　　　　│可用對X-ray及其他抗腫瘍劑有抵 │嘔吐、咳嗽、　　　│
│　　　　　　　　　│抗性之疾病。　　　　　　　　　│肋膜滲出　　　　　│
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│Prednisone 　│為Hydrocortisone的合成衍生物。│水腫、高血糖、　　│
│　　　　　　　　　│經代謝後成為Prednisolone，而產│高血壓、胃腸潰瘍、│
│　　　　　　　　　│生治療作用。　　　　　　　　　│體液及電解質不平衡│
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另一種化療ABVD (Adriamycin、Bleomycin、Vinblastine、Dacarbazine)療法相似，
不過ABVD於第一天、第十五天使用靜脈滴注給予，此療法毒性較前者小，
若拿來與MOPP比較，MOPP對於不孕的影響比較大，且有略高的治療性血癌，
但是ABVD中的Adriamycin對心臟毒性及Bleomycin對肺臟毒性需納入考慮。
┌─────────┬───────────────┬─────────┐
│　藥物名稱　　　　│　作用機轉　　　　　　　　　　│主要副作用/毒性 　│
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│Adriamycin 　 　│本藥不是一般抗生素製劑，能迅速│禿髮、口腔黏膜炎、│
│　　　　　　　　　│溶入生理食鹽水或注射用蒸餾水中│胃腸道不適，注射時│
│　　　　　　　　　│，結合在去氧核醣核酸上，並經由│，不當使用，會造成│
│　　　　　　　　　│尿液、膽汁、大便排出體外，但如│靜脈硬化、組織壞死│
│　　　　　　　　　│肝功能不全，藥物排泄就會減慢。│　　　　　　　　　│
├─────────┼───────────────┼─────────┤
│Bleomycin　　　　 │與DNA結合並減少DNA、RNA、蛋白 │發燒、寒顫、脫髮、│
│　　　　　　　　　│質脂合成及誘引DNA構造不安定。 │肺臟毒性、口腔炎、│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│低血壓、色素沉著、│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│肺部纖維化　　　　│
├─────────┼───────────────┼─────────┤
│Vinblastine　　　 │為長春花生物鹼類藥，其作用乃再│骨髓抑制、口腔炎、│
│　　　　　　　　　│阻止細胞有絲分裂，干擾胺基酸代│神經毒性、脫髮　　│
│　　　　　　　　　│謝。 　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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│Dacarbazine　　　 │為烷化基劑，能抑制DNA和RNA合作│骨髓抑制、肝毒性、│
│　　　　　　　　　│，具有抗癌作用。　　　　　　　│靜脈痙攣、疲倦、　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│類感冒症候、　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│感覺異常、皮膚搔癢│
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再度復發何杰金氏症（Hodgkin's disease）時，假設腫瘤仍侷限於局部、生長緩慢、
無B亞型的症狀、是第一次復發、身體活動良好、治療後到復發時間大於十二個月，
則可以再做更進一步的治療來根除病灶，若單獨接受放射線的治療，
可以在復發後以化學療法合併放射線治療，讓長期存活率高於八成至八成五，

若是在十二個月後復發，可以重複使用相同的藥程療法或改用ESHAP療法
(Etoposide、Methylprednisolone、Cytarabine (Ara-C)、Cisplatin)，
ESHAP療法為Cisplatin連續24小時施打四天，到第五天才會打完、
Etoposide要施打四天，每次約一小時，最後一天打完Cisplatin後才打Ara-C，
大概兩個小時打完。
┌─────────┬───────────────┬─────────┐
│　藥物名稱　　　　│　作用機轉　　　　　　　　　　│主要副作用/毒性 　│
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│Etoposide (VP-16) │當細胞在有絲分裂中其實，這類藥│噁心、嘔吐、貧血、│
│　　　　　　　　　│物及與蛋白質結合而造成有絲分裂│白血球減少、脫髮、│
│　　　　　　　　　│中止，使細胞無法分裂而死亡。　│低血壓　　　　　　│
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│Cytarabine (Ara-C)│阻斷DNA何程所需得沒及與DNA和　│骨髓抑制、肺毒性、│
│　　　　　　　　　│RNA結合，使其傳遞錯誤訊息。　 │脫髮、噁心、嘔吐、│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│食慾不振、肝毒性、│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│結膜炎<60min毒性會│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│增加，增加劑量或鞘│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│內注射則毒性會增加│
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│Cisplatin 　　│主要攻擊目標為DNA。是一種對細 │噁心、嘔吐、　　　│
│　　　　　　　　　│胞繁殖的抑制無特異選擇性的廣效│腎毒性、耳毒性、　│
│　　　　　　　　　│抗癌藥物。　　　　　　　　　　│電解質不平衡　　　│
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│Methylprednisolone│本藥為一種「類固醇」的藥物，可│皮膚起紅疹、臉部手│
│　　　　　　　　　│用來消除許多疾病所造成的發炎，│手腳水腫、手腳及胸│
│　　　　　　　　　│如風濕性關節炎、痛風、皮膚發炎│背骨骼痛、虛弱無力│
│　　　　　　　　　│等，同時也可用來治療嚴重的氣喘│、糞便變黑、延遲傷│
│　　　　　　　　　│、過敏反應、胃腸、血液方面的疾│口癒合、視力障礙　│
│　　　　　　　　　│病、休克及作為癌症治療的輔助藥│　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│物。　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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當然早期復發者也就是小於十二個月者，可以以自體骨髓移植
(Autologous bone marrow transplantation；ABMT)來治療，
有五成三可以得到完全的緩解。在抽取骨髓前必須先做骨髓檢查，
骨髓檢查又分成「骨髓穿刺檢查」及「骨髓切片檢查」，
其檢查是利用16號針經表皮、軟組織到骨頭內的骨髓腔，
抽取少量的骨髓或進行切片檢查，且這項檢查不需要全身麻醉，
只要在門診或病房執行即可。

抽骨髓時須要全身麻醉，最常抽取的部位為兩側腸骨後上脊，
其他還有前腸骨、脊椎骨及胸骨(胸骨較少抽取，以避免合併症發生)，
抽髓量視病患體重而定(5~10cc/Kg/bt)，約抽500～1000cc左右(含週邊血液)，
約佔人體全部骨髓細胞量10~15%(人體可在四週內再生補足被抽取的量)。

骨髓移植時要先做事前的準備，如血液學檢查、各項細菌、黴菌、病毒培養、胸部X光、
心電圖、心臟超音波、肺功能試驗、電腦斷層檢查等，皆正常才可以移植，
抑菌措施需要加強皮膚多皺摺處的清洗、全身的毛要剔除、指甲要修剪，
每周要做皮膚得細菌培養。
腸胃方面口腔要以無菌水刷牙漱口，口服不易被腸胃吸收的抗生素，
以清潔腸道的細菌；以0.01%的Hibitane溶液做15分中的熱水坐浴每天至少兩次，
減少肛門的菌數，並採用無菌餐具以減少腸道菌數。
呼吸道方面以超音波噴霧器，吸入多種抗生素，另外作喉頭塗抹作細菌培養。
無菌室準備採斷層氣流無菌室。
移植的方式很簡單，裝有骨髓得大輸血袋(不經過照射)經由無過濾網的輸血導管
注入Hickman導管，再輸入人體，其速率就像輸血一樣慢慢的將骨髓輸進血管內就好，
過程中要注意生命徵象(體溫、呼吸、脈搏、血壓)和輸血反應
(如胸痛、呼吸急促、寒顫、發燒、低血壓和皮膚紅疹等)，
自體骨髓移植者會有噁心感和蒜味，因為被保存的骨髓中有DMSO，
待之後由呼吸道排除，此症狀即會消失。

合併症
骨髓移植後的感染，分成三階段：
1.移植後一個月內，白血球數目急遽下降，一般在移植後兩星期，
　周邊血液的白血球會降到最低，感染以細菌及黴菌最多。
2.移植後30~100天，淋巴球的細胞性免疫反應產生變化，
T細胞數量要在三個月內才能恢復正常，感染以濾過性病毒及原蟲為主。
3.移植後100天後，血清免疫球蛋白的IgM、IgG、IgA低下可達6~8個月，
此時易感染水痘-帶狀疱疹病毒(varicella zoster virus；VZV)。

會有合併症發生主要是因為治療何杰金氏症（Hodgkin's disease）所引發的，
常見的有續發性腫瘤急性腺無功能，可能數年後才會發生，
續發性腫瘤以急性非淋巴性白血病最多，其次則是非何杰金氏瘤 (NHK)，
骨癌則較常發生在孩童身上；不孕症是長期的副作用，
男性不管有沒有做MOPP或骨盆放射線治療都會影響睪丸的功能，
故治療前應先和病患討論此問題，並對睪丸採取保護措施，
現今低溫冷藏的技術很好，可以透過先將精子取出冷凍起來，以便日後取用；
在女性方面有五成會有卵巢功能不佳的情形，其中的二到三成會永久性停經，
為了避免無法再排卵，故可能在化療前先施打排卵針將卵取出，
一樣是用低溫冷藏的方式儲存。

==================== 我是分隔線 ==============

先寫到這邊
今天考最後一科 復健
肩膀好痠 >"<

有錯誤煩請揪出 :)
感謝指教

資料來源：永大書局 新編內外科護理學(上冊)、
　　　　　原水文化 癌症學校教我的事


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