轉移腫瘤脊髓壓迫的診斷與治療 - 化療

先前幾次在這裡，受到許多朋友們的支持與鼓勵，無以為報。
這是剛才投稿台灣醫界雜誌的文章草稿，分享在此。
版權沒有，歡迎轉載。
癌症病人平均有約2.5%會發生這樣的問題，
若能提早發現治療，對生活品質有很大幫助。
我相信病患和家屬的警覺，也可以減少轉移腫瘤壓迫脊髓的傷害。
簡單地說，癌症患者出現新發生的、或逐漸加重的背痛，
請告訴醫師，並請他/她排除是轉移造成的情況。
如果外科評估適合手術、請儘早手術。
我們科時常接到其他科照會處理這種狀況，但往往都已經背痛好幾周、
甚至已經不能動好幾天，才來照會。這種治療效果都很差。
但以臨床工作量來說，實在不可能每天去問所有的病人有沒有這樣的狀況。
所以在這裡宣傳，麻煩各位病友、家屬、醫護先進多幫忙注意。
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https://docs.google.com/file/d/0B56GF7jfzo5JTGdZclZsQVFrLUk/edit?usp=sharing



[標題]

轉移腫瘤脊髓壓迫的診斷與治療

[作者]

台北榮總癌病中心 放射腫瘤科 住院醫師 吳元宏
台北榮總癌病中心 放射腫瘤科 主治醫師 王令瑋
台北榮總癌病中心 放射腫瘤科 主任 劉裕明
台北榮總癌病中心 主任 顏上惠*

[摘要]

約2.5%的癌症病人，會出現轉移腫瘤脊髓壓迫(metastatic spinal cord compression)。
唯有迅速的診斷與處理，才能改善治療的結果。常見的臨床表現，依序為背痛、運動功能
障礙、感覺功能障礙、尿液滯留與大便失禁。有癌症病史的病人，出現新發或漸進的下背
痛到急診時，有高達35%出現轉移腫瘤脊髓壓迫。建立診斷的標準為全脊髓磁振造影
(whole spine MRI)，應該儘速安排。對於高度懷疑的病人，可考慮在磁振造影前，便先
施打類固醇。若磁振造影結果符合脊髓壓迫，應優先評估手術的可行性。以直接減壓手術
(direct decompressive surgery)，進行最大化的腫瘤減量(maximal debulking
surgery)與脊椎固定，加上術後的放射治療，可以帶來最佳的症狀改善與存活期。選擇手
術加上放射治療的病人，約六成可以恢復行走，單純放射線治療則只有兩成。能行走的時
間，手術加上放療可長達近四個月，單純放療則僅有十多天。如何增加轉移腫瘤脊髓壓迫
的診斷與治療品質，有賴多專科的共同努力。

[引言]

每年每位癌症病人出現轉移腫瘤脊髓壓迫的發生率，約在3.4%。(1)在死前五年內的發生
率，平均為2.5%，依原發部位的不同，分布在胰臟癌的0.2%，到多發性骨髓瘤的7.9%之間
。(2)轉移腫瘤脊髓壓迫已經具有不可忽視的發生率，且隨著癌症盛行率的上升，以及醫
療進步獲得癌症病人存活期間的延長，還可能進一步提高。轉移腫瘤脊髓壓迫會在幾天之
內，造成嚴重的併發症，包括癱瘓及失禁。雖然過去資料顯示，癌症病人從發生脊髓壓迫
到死亡，平均只有大約數個月的時間，但在這段期間，是否能夠保留自主行動能力，對病
人和家屬的生活品質，以及所耗費的社會資源，有莫大的影響。本文將回顧最近發表的一
些文獻，以期能更迅速有效地診斷與治療轉移腫瘤脊髓壓迫。

[臨床表現]

最常見的症狀，是逐漸增強的背部疼痛，大約見於九成的轉移腫瘤脊髓壓迫病人，一般比
其他神經學症狀提早約七週出現。疼痛可能侷限於背部，也可能會轉移到單側或雙側神經
根支配的範圍。背痛可能會因為彎腰、Valsalva maneuver(憋氣用力法)、咳嗽等而加劇
。疼痛不像椎間盤退化的下背痛那般可以藉由靠背而減輕，反而可能更痛。其次是運動功
能的受損，有大約七成脊髓壓迫的病人會出現肢體無力的症狀。感覺功能受損較運動功能
略少，但仍見於大部分的病人，一般以由下往上的發麻表現。無力和發麻時常沿著受壓迫
神經根的皮節(dermatone)分布。尿液滯留與大便失禁的症狀，往往伴隨運動和感覺功能
的障礙產生。壓迫的部位，出現機率依序為胸椎、腰椎、和頸椎。但出現兩個部位以上的
壓迫病灶也很常見。
胸椎壓迫的病患，常表現下肢無力、發麻、和步態不穩。括約肌功能的障礙較晚出現，而
且代表著較差的預後。腰椎(L1-L2)的壓迫，則較早出現括約肌障礙。(3)

[診斷]

一旦脊髓的神經功能受損超過24小時，就很難恢復，治療效果大多由治療前的神經學症狀
決定。唯有及早診斷，才可能達成好的療效。很不幸的，許多病人被轉介到外科或放射腫
瘤科評估時，往往已經出現神經學症狀許多天。因此對於癌症病人出現背痛的症狀時，應
該更加提高警覺。
神經學檢查在壓迫段以下的區域，可能發現無力與反射增強的病徵。腳掌反射可能出現
Babinski’s sign，在壓迫區域的反射可能減弱。尿液滯留可以用排尿後的餘尿體積來檢
查。肛門的括約肌功能，一般是比較遲發的腫瘤脊髓壓迫症狀，若一開始就有肛門的感覺
或括約肌功能受損，可能是馬尾受侵犯造成。(3)
過去文獻中對於下背痛的病人，在具有所謂”紅旗病徵”(red flags signs)時，建議安
排影像學檢查：包括癌症病史、無法解釋的體重減輕、年齡大於50歲、症狀持續超過四週
未見改善、出現馬尾症候群(包括鞍部麻木、尿液滯留、與大便失禁)、逐漸加重的神經學
症狀(包括漸進的或多處發生的運動功能障礙)、具脊椎感染的風險(新發或漸進的背痛合
併發燒、靜脈注射藥癮者、或最近有感染症者)等等(4)。回顧其中一些紅旗病徵，其中陽
性預測率(positive predictive value)最高者，為出現在急診有新發或漸進的下背痛，
又有癌症病史的病人，約35%有轉移腫瘤脊髓壓迫。其次為經初級醫療單位(primary
care)轉介來，大於五十歲新發或漸進的下背痛病人，約11.4%有轉移腫瘤脊髓壓迫。具有
癌症病史，新發或漸進的下背痛病人，在初級醫療單位求診時，發生轉移腫瘤脊髓壓迫的
機率，則可能高達9.3%。(5)診斷工具中，敏感性與特異度最高者，皆為磁振造影。凡是
癌症病人出現新的或漸進的背痛症狀，都應該安排磁振造影；對於神經學檢查懷疑有脊髓
病變者，甚至應該在磁振造影前就施打高劑量類固醇。(6)因為腫瘤轉移壓迫時常不只一
處脊椎，所以建議磁振造影的範圍應該涵蓋全脊椎。若磁振造影無法執行，應選擇打顯影
劑的電腦斷層。X光片和骨骼掃描的角色有限，因為看不清楚軟組織的部分。有約20%的病
人，脊髓壓迫是癌症表現的第一個症狀。此時需要取得手術或是影像導引切片的檢體，若
做進一步的檢查，可能會發現如淋巴結之類，較容易下手的病灶進行切片。(3)

[治療]

類固醇

只要身體狀況允許，應該在懷疑有腫瘤脊髓壓迫時，儘速給予類固醇，即使還沒有影像診
斷前。因為若影像檢查為陰性，也可以迅速地停藥。(7)類固醇可以在手術或放射線治療
前，迅速減少脊髓水腫。除了多篇回溯性研究，, Sorensen等人進行了一項前瞻性的隨機
對照試驗，比較在確定性治療(手術或放射線治療)前，高劑量類固醇的功效。(8)試驗組
在放射線治療前，靜脈注射96mg的dexamethasone，接著每天口服96mg持續三天，再逐漸
減少劑量十天。對照組則不使用類固醇，就接受放射線治療。這個試驗顯示，使用類固醇
組跟對照組，在3個月時的行走比例為81%比63%，在6個月時的行走比例為59%比
33%(p<0.05)。至於類固醇的最佳劑量，目前的證據顯示，高劑量未必有顯著好處，但副
作用會增加，尤其在腸胃道方面，嚴重者包括上下消化道出血以及腸穿孔。因此，根據
2011年更新的治療指引，建議8到10mg的dexamethasone初始負荷劑量，接著16mg(q6h –
q8h)的每日劑量。(9)在使用24-48小時後，可考慮改為口服方式，在放射線治療後逐漸減
量。雖然目前尚無確切證據，但為了預防嚴重的腸胃道副作用，在給予類固醇同時，可考
慮加上氫離子幫浦阻斷劑(Proton Pump Inhibitor, PPI)。(7)類固醇應維持使用到放射
線治療開始，之後兩週逐漸減量停用。

手術

手術可以迅速解除壓迫。但是過去的小規模臨床試驗，並沒有發現手術比對放射治療有
額外好處。除了因為樣本數不足外，過去的試驗往往僅採用椎板切開術(laminectomy)，
但腫瘤壓迫大多來自於前面，僅只切除椎板(lamina)，並不足以解除壓迫，反而減少脊椎
的穩定度。(7)到了1980年代，新型態的直接減壓手術，可以從前面或側面最大化移除腫
瘤，解除對脊隨的環狀壓迫。若有需要，移除後還可立即重建脊椎確保穩定度。當時就有
零星的案例集發表，宣稱這類新手術相較放射治療的好處。但囿限於回溯性研究的選擇誤
差，並不能證明手術的優越性。直到Patchell等人2005年在Lancet發表了第一篇phase
III的試驗，才確立了手術在轉移腫瘤脊椎壓迫的角色。(10)這個多中心、隨機、前瞻性
的試驗，比較手術加上放射線治療，對比單獨放射線治療的效果。試驗組病人在出現壓迫
症狀24小時內，接受直接減壓手術，接著照射手術後放射治療30 Gy分成10次，對照組則
僅接受相同型式的放射治療。在接受手術加上術後放射線治療的隨機分配50位病人中，治
療後有84%維持走動的能力，相較於僅接受放射治療的51位病人，治療後有57%維持走動的
能力(p=0.001)。維持的天數中位數，試驗組為122天，對照組為13天(p=0.003)。若是治
療前就不能走動的病人，在接受手術加上術後放射線治療的隨機分配16位病人中，治療後
有62%恢復走動的能力，相較於治療前就不能走動又僅接受放射治療的16位病人，治療後
只有19%恢復走動的能力(p=0.012)。對於大小便控制能力的維持方面，在試驗組的50位病
人中，維持天數的中位數是156天，而對照組的51位病人，維持大小便控制能力的天數中
位數只有17天(p=0.016)。甚至在存活天數上，也有顯著差異。試驗組的整體存活天數中
位數是126天，對照組僅有100天(p=0.033)。
因此，在2011年更新的治療指引中，建議對於預後較佳且身體狀況可開刀的病人，應該
考慮手術。在能夠儘量減壓並維持脊椎穩定的程度下，應該儘量減小手術的範圍。在確診
腫瘤脊髓壓迫後，應儘快照會外科。對於預期將發生壓迫的病人，應該進行預防性的固定
手術。(9)

放射線治療

體外放射線治療，一直是轉移腫瘤脊椎壓迫的標準治療方式。只要診斷確定，並且不適
合開刀的情況，應該儘速開始進行。雖然最常使用的照射方式是30 Gy分成十次照射，而
標準劑量往往落在25到40 Gy之間，分成10到20次進行，但仍有許多不同的給法。Rades
等人在2005年，回顧1304位發生轉移腫瘤脊髓壓迫，並接受週一到週五體外放射線治療、
每天照射一次、每週照射五天的病人中，發現五組不同的劑量給法—8 Gy一次照射、20
Gy分五次照射、30 Gy分十次照射、37.5 Gy分15次照射、和40 Gy分20次照射—在治療後
具有行走能力(63%到74%)、重新恢復行走能力(25%到30%)，都沒有顯著差異。但是，兩年
內在照射範圍內的復發率，在這五組中，分別是24%、26%、14%、9%、7%(p<0.001)，在多
分次治療組，具有最低的復發率，但前兩組內，和後三組內，則沒有顯著差異。(11)
同一位作者，2011年發表了多國家、多中心、前瞻性的非隨機試驗結果。(12)將265名轉
移腫瘤壓迫脊髓出現下肢運動障礙並僅接受放射線治療的病人，分成分次數少的短療程和
分次數多的長療程兩組。非隨機分組的原因，在於參與試驗的國家中，荷蘭的標準治療法
是短療程、而德國的標準治療法為長療程。因此試驗的分組便按照各國的標準治療法進行
。短療程組有131名病人，24位接受8 Gy一次，107位接受20 Gy五次的照射。長療程組的
134位病人中，111位接受30 Gy十次、6位接受37.5 Gy十五次、17位接受40 Gy二十次的照
射。一年的局部控制率，短療程組和長療程組，分別為61%和81%(p=0.005)。多變數分析
發現，局部控制率的改善，和長療程放射線治療有關(p=0.018)。運動功能的改善，在短
療程組有37%，長療程組有39%(p=0.95)，跟治療前較好的表現狀態(performance
status)(p=0.015)、較佳的腫瘤種類(p=0.034)、以及較緩慢進展的運動功能障礙
(p<0.001)有關。一年存活率在短療程組為23%，長療程組則為30%(p=0.28)。多變數分析
發現，存活率改善與較佳的表現狀態(p<0.001)，無臟器轉移(p<0.001)，小於1-3節脊椎
轉移(p=0.04)，行走能力(p=0.038)，以及放射線治療後使用雙磷酸鹽(bisphosphonate)
有關(p<0.001)。
2011年更新的治療指引建議，對預後不好的病人，推薦使用8 Gy單次的放射線治療，而
不是使用長療程照射。接受過放射線治療的脊椎壓迫病患，應接受後續追蹤，以提早發現
局部復發。對於預後較良好的病人，建議收案臨床試驗，驗證是否更高劑量的多分次照射
方式可改善預後，或是採用30 Gy分成10次的長療程治療。(9)
遇到症狀和影像符合轉移腫瘤脊髓壓迫，但卻沒有癌症病史的病人，需要先取得病理診斷
。(13)應做進一步檢查，找尋較容易採取病理檢體的部位採檢。
放射治療技術方面，傳統鈷60的二維放射治療技術，國內目前已經絕跡。現在最普遍使用
的方式為調整過權重的前後對照(AP/PA)或是三維順形放射治療(3-dimensional
conformal radiotherapy, or 3D-CRT)。劑量分布詳見圖1。以慣行的30 Gy分十次治療劑
量而論，因為總劑量不高，這兩種技術已經可以將正常組織的劑量壓很低，所以耐受一般
相當良好。更高階的放射線治療技術，例如強度調控放射線治療(intensity-modulated
radiotherapy, or IMRT)等等，在總劑量不高的情況下，治療效益並不高。
日漸普遍的立體定位放射線手術(stereotactic radiosurgery)或是立體定位消融放射治
療(stereotactic ablative radiotherapy)，在治療腫瘤脊髓壓迫時，可以減少對脊髓的
照射並減少治療的體積，理論上可以增加局部控制率，目前正在進行二/三期的臨床試驗
驗證中(RTOG 0631 trial)。

放射線治療後的復發

復發時的預後、恢復神經功能的機會、以及維持的時間，主要由治療前神經功能決定。
雖然手術發生併發症的機率會提高，但是手術救援成功的機會也較高，所以仍然優先評估
可否手術治療。若不適合手術，應立即評估是否可再行放射線治療。若可手術，可再評估
是否進行術後的放射線治療。精密度較高的體定位放射線手術或是立體定位消融放射治療
，因為較能閃避脊髓的照射，也適合復發照射時使用。

其他全身性治療

對於化療敏感度較高的腫瘤，比如淋巴瘤，應該考慮加上化療。對荷爾蒙敏感的癌症，例
如攝護腺癌，應加上雄性素抑制療法。高劑量的ketoconazole(400mg p.o. q8h) 可以迅
速降低雄性素濃度。對於懷疑攝護腺癌原發的病人可考慮使用高劑量ketoconazole，加上
周邊雄性素阻斷劑(peripheral androgen blocker)例如flutamide，數天後停止
ketoconazole，再加上gonadotropin hormone-releasing hormone agonist (GnRH-a)例
如leuprorelin。使用GnRH-a後，flutamide仍必須持續使用三到四週，以避免腫瘤再發。
(3)放射線治療後使用鹽類藥物，有機會延長病人存活，也可考慮使用。(12)

全院多專科統合團隊

腫瘤脊髓壓迫的預後，主要取決於症狀產生到治療的時間。如何提高警覺、迅速診斷、
注射類固醇、安排磁振造影、乃至於安排手術與/或放射線治療，是全院應該共同努力的
。
Lee等人在2007年發表一篇研究，在新加坡的陳篤生醫院，驗證如何透過介入方式，加速
轉移腫瘤脊髓壓迫的病人的治療過程。(14)他們回溯過去六個月內，17位接受放射線治療
的轉移腫瘤脊髓壓迫患者的臨床流程，分析系統延遲的原因，可分成溝通延遲(取得病患/
家屬的同意、等MRI報告、跨科照會、科內照會)、治療決定考量(原發部位不明、無治療
標準、擔心法律訴訟、病人的共病症)、教育認知不足(忽略病人生活品質的重要、消極的
態度、沒有認知到緊迫性)、和人力物力資源有限(MRI設備、刀房、放療模擬定位/治療機
、周末診斷、人員不足)。透過成立多專科任務小組、微調臨床轉介流程、和建立標準化
的治療協定等方式，他們成功將從影像診斷到給予類固醇的時間，從平均8.4天降低到2.6
天，開始放射線治療的時間，從平均9.9天縮短為3.9天。病人的平均住院時間，也從23.8
天，縮短為14.7天。可惜這篇研究並沒有追蹤病患的神經功能恢復狀況以及存活，是否因
為這些介入而改善。而且治療前的神經學症狀，對預後影響很大。除了加速從診斷到治療
的流程，如何提早診斷也是很重要的。這仰賴臨床醫師的提高警覺。

[結論]
轉移腫瘤脊髓壓迫，屬於腫瘤科的急症。迅速的診斷與正確的處理，可以大幅改善病人
的生活品質。最近的研究進展，在於確立直接減壓手術加上術後放射治療，對於活動能力
和存活的幫助，以及不同放射線治療分次劑量的效果比較。綜合先前的討論，關於診斷與
處置的推薦流程，統整於圖2。但如何提升從診斷到治療的品質，還得靠多專科醫師的共
同努力。

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