止血帶回來了!止血點掰掰。 - EMT

有圖版，不爽勿點：http://miaooooooo.blogspot.com/2011/02/ems_27.html

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話說我在兩年前寫過一篇文章，分享近年來的一些關於止血帶的研究，建議止血帶可以重
新回到EMS的SOP當中。Peter Wu 在 facebook上告訴我，去年已經改了，爽。


美國目前越來越多州也將止血帶重新回歸到SOP當中，這個舉動甚至是新聞。台灣這次有跟
上腳步，讓人還蠻振奮的。那既然改都改了，我寫這篇文章做甚麼？首先，paper都下載好
了，箭在弦上，不得不發。再來，我覺得若是大家都能夠知道我們的SOP為什麼而改，對
EMS總是有益無害的。就是這樣!


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為什麼止血帶會重回我們的SOP？為什麼止血點止血法會消失不見？哪些研究證據支持這
樣的改變？

* 懶人包：


台灣EMT的單項技術規範在2010年已經將止血帶重新納入，這是因為止血帶經過多年研究終
於累積了足夠的證據去支持。止血帶曾經是戰爭中的軍醫的標準配備，但由於對它的恐懼
，我們甚至在十年前都還把它列為止血的最後手段。然而，近年美國、英國、丹麥、以色
列等國在戰場上發現，止血帶的使用，對於士兵的存活與否具有決定性的影響。


至於我們以前學到的加壓止血以外的止血方法之一：止血點止血法，則被證明其無法幫助
止血，而因此不再被建議使用。


* 止血帶的歷史


關於止血帶最早的紀錄是羅馬軍團，止血帶常在截肢手術中使用。而現代的扭轉式的止血
帶則可以追溯到1718年，由法國外科醫師 Jean Louis Petit所發明的現代止血帶。止血
帶的名字"tourniquet"命名自法文中的動詞「轉」，"tourner"。


由這位法國醫師所發明的止血帶，在美國內戰中成為軍醫的標準配備，在戰場上的醫師們
的創傷包中除了許多駭人的器械，還多了一條止血帶讓醫師在為病人截肢時使用。儘管我
們明知止血帶對於止血是有效的(所以才在手術中大量使用)，但在在一般控制四肢出血的
情況下，止血帶還是帶給我們的前輩們十足的恐懼，擔心它帶來的長時間壓力會導致神經
與血管的傷害，甚至可能導致不必要的節肢。


這個恐懼具有合理的懷疑，也使得我們直到數年前都還被教導，除非直接加壓、止血點、
抬高傷肢都無法阻止出血，否則千千萬萬不要使用止血帶。


近年的阿富汗戰爭、伊拉克戰爭，雖然帶來許多人的不幸，但由於許多聯軍士兵自己向民
間購買止血帶放在身上，意外給了研究人員一個很棒的機會來檢視止血帶所帶來的益處與
害處，現在的研究者認為，止血帶對於止血是十分有益，而且害處不顯著的，應可在民間
EMS推廣使用。


* 止血帶的相關研究

為什麼SOP會改？這裡羅列幾篇比較重要的止血帶相關研究。當然，關於止血帶的研究不只
這些，但結論都大同小異。

1. Beekley AC, Sebesta JA, Blackbourne LH, et al. Prehospital tourniquet use
in Operation Iraqi Freedom: Effect on hemorrhage control and outcomes.
Journal of Trauma. 2008; 64: S28-S37.

這篇研究的作者們檢視了美軍2004年在伊拉克的經驗，有67%的四肢嚴重創傷病人在
到院前被給予止血帶，而另外98位則無。在所有的病人當中，從止血帶綁上到取下
的平均時間是70分鐘(5-210分鐘)。雖然在這個研究中，作者認為止血帶對於控制出
血是有益的，尤其是對於那些受到的創傷更嚴重的病人，研究者並預測，有57%的死
亡可藉由早期給予止血帶處置來避免。這個研究也發現雖然止血帶給予的時間差異
很大（5~210分鐘），但沒有在活下來的病人中發現任何由止血帶帶來的負面影響。

這個研究指出止血帶是有益且無害的，但由於它是一個回溯性研究而受到質疑。後
續的研究進一步肯定了這個研究的結果。


2. Kragh JF, Walters TJ, Baer DG, et al. Practical use of emergency
tourniquets to stop bleeding in major limb trauma. Journal of Trauma.
2008;64: S38-S50.

這是一個根據美軍在巴格達的醫院資料所進行的前瞻性研究，指出止血帶的害處甚
　　　小。統計在2006年的2,838位病人中，有232位病人在到院前，在309個受傷的四肢中
　　　綁上428個止血帶。止血帶的平均時間是1.3小時，有97%的止血帶綁在正確的位置上
　　　。

在這些病人中有四位在綁止血帶的部位產生神經學症狀，三位於當天改善，有一位
　　　在六天後改善。七位在綁止血帶的地方有瘀青或擦傷；十位病人產生blood clot，
但醫師認為其是原因是來自創傷本身而非止血帶。其中九位病人進行了肌膜切開術
　　　(fasciotomy)，但均是為了避免腔室症候群(compartment syndrome)的產生。研究
　　　也發現，止血帶的存在時間與神經麻痺、血塊的產生、肌壞死、截肢均無關。

這篇研究的作者認為，止血帶帶來的益處大於害處，美軍應持續教育士兵早期使用
　　　止血帶。



3. Kragh JF, Walters TJ, Baer DG, et al. Survival with emergency tourniquet
　　 　use to stop bleeding in major limb trauma. Annals of Surgery. 2009;249:
　　　 1-7.

這篇文章的研究者與上一篇相同，使用資料也相同，差別在於這個研究指出止血帶
　　　是有益的，而且它的的正面效果與止血帶盡早綁上有關。

這個研究中於現場有生命跡象，符合綁上止血帶條件、卻並未得到處置的病人有五
　　　名，但在這五位病人10-15分鐘後送達醫院已無生命跡象，存活率為0%；而有綁上止
　　　血帶的病人存活率則是87%。綁上止血帶的人從意外發生到綁上止血帶的時間中位數
　　　是10分鐘。作者發現，在休克前就綁上止血帶的病人有90%存活，而在休克後才綁上
　　　止血帶的病人，存活率只有10%。

這篇研究證明了止血帶的益處，並且指出越早綁上止血帶，病人越容易存活；作者
　　　也建議，止血帶應在車內脫困前就為病人綁上。


4. Kragh JF, Littrel ML, Jones JA, et al. Battle casualty survival with
　　　emergency tourniquet use to stop limb bleeding. Journal of Emergency
　　　Medicine. 2009.

這篇研究是上述兩篇的後續研究，其中發現在休克前綁上止血帶的病人有96%存活，
　　　休克後綁上的只有4%。另外在符合綁上止血帶的標準的病人中，到院前就綁上的病
　　　人存活率與到院後才綁上止血帶的病人存活率是(89% vs 78% hospital)。至於止血
　　　帶造成的負面影響產生的機會則小於1.5%

這篇研究進一步證實了上止血帶的時機對病人存活十分重要，也指出EMS若能在到院
　　　前就綁上止血帶，對病人也有顯著的益處。



5. Swan KG Jr, Wright DS, Barbagiovanni SS, Swan BC, Swan KG. Tourniquets
　　　revisited. J Trauma. 2009

這篇研究除了驗證了止血帶是有助於阻止血流通過的，還指出止血點止血法無助於
　　　阻止血流，"collateral circulation"會在施與壓力後數秒內被觀察到，因此止血
　　　點止血法是無益的。




註：所謂collateral circulation是指身體中的血液有備用路徑，防止其中一條血管堵塞
以至於血流無法留抵目的地。如在肱動脈止血法中，施壓點的位置如上圖（或下圖中的綠
點），但是血流依然能夠經由旁邊的其他動脈（下圖中以藍色箭頭標示）送抵上肢的遠端
，這是使止血點止血法無效的主因。






最後，關於止血的方法，下面這篇文章討論歐洲EMS guideline對於止血的變更，非常值得
一看，重點是有免費線上全文："Management of bleeding following major trauma：
an updated European guideline"




* 使用止血帶的建議

止血帶的使用時機與流程應遵守單項技術規範。國外的研究者對於止血帶的使用則
　　　有以下建議：

o 止血帶應在脫困前使用。
o 止血帶應在休克前使用。
o 若是一條止血帶不夠，可以綁上第二條。
o 疼痛並非止血帶綁得好壞的標準，是否將血止住才是。
o 使用止血帶的時間應紀錄並告知接手的醫護人員。
o 止血帶的負面影響很少，即使有，止血帶的益處也勝過害處。





止血帶："I'M BACK!"


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