心導管手術 替代阿斯匹靈的藥? - 醫師

※ 引述《asiactive (莎)》之銘言：
: 爸爸禮拜天時進急診 評估以後動手術裝塗藥支架
: 從台中回去高雄看爸爸時從母親跟醫師的談話中知道
: 爸爸因為胃出血的病史 母親不願意用阿斯匹靈
: 想請教這樣會不會對爸爸有甚麼影響?
: 因為我母親一直阻擋我詢問爸爸吃甚麼替代藥
: 而我又不知道怎麼找當時主刀的郭醫師
: 我知道有吃保栓通 但沒看到替代阿斯匹靈的藥
: 替代阿斯匹靈的藥會是甚麼?

有抗血小板作用的藥物有很多種
塗藥支架其實建議吃兩種
標準是阿斯匹靈 + 保栓通吃六個月以上
可以降低支架內再血栓的機會 (那會再次心肌梗塞，而且可能更嚴重)

如果有腸胃道出血病史
應該要評估現下心臟的風險高還是腸胃道出血的風險高
就出血的角度來說
其實不管單吃阿斯匹靈還是保栓通都會增加出血的風險
但是阿斯匹靈因為其藥理特性引起胃出血的機會更高
但就心臟的角度來說
吃兩種抗血小板藥物會比吃一種有效

所以在臨床上這是一種兩難
也是十多年來醫界論戰的熱點
目前美國心臟醫學會建議的是在高風險的病人
可以同時使用氫離子幫浦抑制劑 (一種很好的制酸劑，胃潰瘍的藥，PPI)
儘管PPI被認為會降低保栓通的抗血小板藥效
但是這部分歷年來的臨床研究尚存在爭論
權衡心血管阻塞和腸胃道出血的利弊
並用兩個抗血小板藥物和PPI其實是比較建議的做法
你可以選擇理論上藥物交互作用較小的PPI，如pantoprazole

另外提醒一點
不是有胃出血就不能吃阿斯匹靈
而是要評估風險和選擇搭配抗潰瘍藥物
日後要長期使用抗血小板藥物
目前其實美國心臟醫學會不建議單獨使用保栓通
也應避免PPI + 保栓通
反而PPI + 阿斯匹靈的效果比較好

我知道這不太容易懂
因為這是非常多的醫學研究在探討而且還沒有定論的問題
但如果家屬在這部分太過堅持自己的意見
醫師反而沒有辦法按照最新的準則去給藥
對病人不見得有利

: 另外想請教一個問題 據母親轉述
: 當天爸爸做心電圖 一開始說沒有問題
: 但後來同一張心電圖 卻改口說我爸很嚴重要立即手術
: 又謊稱90分鐘內沒處理健保局會罰款
: 導致我媽媽非常不悅 極度不信任主刀的郭醫師
: 我知道90分鐘內處理是最好的 但謊稱會罰款真的有點誇大
: 加上無法理解為甚麼同一張心電圖 前後說法會差距如此大
: 可以幫我解答一下嗎? 謝謝

先說病情
急性冠心症的診斷必須包含典型症狀、心電圖變化、心肌酵素升高
三者其中之二以上符合
所以當患者來到急診室做心電圖第一張是正常
或只有很輕微沒有特異性的變化沒有甚麼好奇怪的
但是當後續抽血報告出來
或者症狀在藥物治療後仍然持續或加重
還是要高度懷疑冠心症

當然我不能排除是一些比較難發現的心電圖特徵
可能要心臟專科醫師會診之後才看得出來
有抽血數據佐證診斷的信心也會比較強
但無論如何看出來總比沒看出來好
在病情解釋上或許會因新的證據出現前後會有些出入
我只能跟你說這在臨床上不算少見

http://www.nhi.gov.tw/PDA/NewsDetail.aspx?No=997

上面是健保署的資料
你知道90分鐘內治療比較好
但是說「謊稱」是有點言重了
這對醫師是很嚴重的指控

被「罰款」這是一個比較有趣但不太精準的說法
健保目前是規定如果能達到 door to balloon time < 90分鐘
也就是從進急診、檢驗、診斷到做心導管打通血管少於90分鐘者
屬於「優良」的醫療服務
健保會額外「獎勵」2000點，健保一點點值不到0.9
換算台幣不到1800元

做一台心導管需要多少設備、醫師和技術員？
1800元分下去一人拿多少？
更不用說這個錢不是給醫師是給醫院的
罰款未必會被直接罰，少掉獎勵金是有的
但那真的不是重點
醫師幹嘛冒著風險去賺那進不到自己口袋的錢？

重點在於其一：病人的確需要在90分鐘之內治療對病情有幫助
其二：若一家醫院的 door to balloon time不及格
縱然不會立即被健保罰款
也會被內部行政檢討或者日後醫院評鑑降級
降級會直接導致健保給付縮水，這才是影響最大的懲罰

急性冠狀動脈症候群是搶時間的病症
醫師經常沒有辦法在這麼短的時間把上述林林總總都告訴你
捫心自問我在急診室也無法解釋這麼清楚
病人以及家屬在急診室所經驗的焦慮和不確定感
以及醫師可以運用的時間有限經常是醫病互信脆弱的原因之一

的確我不能說所有的醫師都醫術高超態度又和藹可親
但是最基本的把病診斷出來、把治療作好他就合格了
其中原委我不是當事人只能就臨床常見的可能性跟你解釋
媽媽在資訊缺乏的狀態下產生焦慮和不信任感非常能夠同理
但若始終抱著「同一張心電圖前後說法不一」、「謊稱」的印象看待醫師
這對醫病關係不旦無益
對病情更是一點好處都沒有

以上意見供你參考

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