創傷病人的黃金一小時? - CPR

這是剛寫的文章
網誌版有比較完整的圖 不過不爽不要點 感恩
http://miaooooooo.blogspot.com/2011/02/ems.html

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作者: 貓主席, EMT-II



前不久，跟正在受新北市TP訓的很厲害的小魏學長聊到，由 R Adams Cowley 醫師所提出
的"The Golden Hour"：「trauma病人應在一小時內得到definitive care」。
這個議題使我重新燃起了我寫EMS文的慾望。




給懶得看完的人：

"load & go"是目前EMT遇到嚴重創傷病人時處理原則，起源自美國1970年代起提倡的"The
Golden Hour"觀念，強調重大創傷病人要在一小時內抵達創傷中心，才能有最佳的存活率
。然而，近年的研究卻發現，這個主導EMT&paramedic 對創傷病人處理原則30年的觀念，
雖然符合直覺、也能滿足我們的心理期待，還是一名創傷醫學權威的意見，但其實沒有科
學根據。

另外，2010年發表在「急診醫學年報」上的一篇研究，統計了2005~2007年，美國與加拿大
的3,656名創傷病人，發現EMS的啟動時間、反應時間、現場停留時間、與送醫時間，都與
嚴重創傷病人的死亡率無關。

＝＝＝懶人包結束 ＝＝＝

“Patients must arrive at a trauma center within one hour of their injury
in order to have their best chance of survival.”

「病人必須在一小時內到達trauma center，才能有最好的機會存活。」
～～～～R. Adams Cowley, MD (1917 – 1991)




* The Golden Hour

過去在美國急診醫學會的Basic Trauma Life Support教科書中，指出"The Golden Hour"
的主要提倡者是外科醫師R Adams Cowley。

Cowley醫師提出的觀念，主導了美國近30年EMS對trauma病人的處理思維。過去關於EMS的
許多研究，也著重在如何更快地將病人送至有能力的醫院；這個觀念不僅影響了trauma
center與救護隊的設置位置，也帶動了air medical service的發展。



受到美國EMS影響甚深的台灣EMS也盛行同樣的想法，以前我在受EMT-I,II 時所接受的訊息
是：嚴重創傷病人，能"load & go"就不要"stay & play"，對於創傷病人，送醫是越快越
好。
我本人當時也是深信不疑。

The Golden Hour在台灣的痕跡: (第一段第十行)
http://www.ncdr.nat.gov.tw/91conf/cd/J/JR06.pdf



可是，事實真的是這樣嗎？
創傷病人要快快送，似乎邏輯上合理、情感上也說得通，然而這個觀念卻會耗費巨大成本
，也會帶來潛在風險。load & go是不是真的對嚴重創傷病人有益、還是只在某些狀況下才
會有益、無益無弊，或甚至是有害的？是我們必須弄清楚的。


* The Golden Hour 從何而來?

Lerner與Moscatti(2001)在“The Golden Hour: Scientific Fact or Medical ‘Urban
Legend’?"中指出，他們試圖在過去的文獻中，尋找足夠支持"The Golden Hour"的直接證
據，卻怎麼都找不到原始研究；至於其他提及"The Golden Hour"的研究中，則是直接將這
個觀念的起源人歸給剛才提到的Dr. Cowley。

然而，雖然我們知道提倡者是Cowley，但從他本身的研究、死後所留下資料中，也完全找
不到有關"黃金小時"的任何資料。


作者最後提到
「我們對"The Golden Hour"的研究發現它欠缺科學證據的支持。醫學研究者必須以批
判性的眼光，去檢驗像這樣被普遍接受、實際上卻沒有實證基礎的觀念。」






網路上有些人指出，Cowley醫師提出的"The Golden Hour"是為了宣傳自己一手建立的馬里
蘭大學附設醫院休克創傷中心 (現在以Dr. Cowley為名，R. Adams Cowley Shock Trauma
Center) 的公關手段而已。

而且「黃金一小時」聽起來比「黃金四十七分鐘五十二秒」來得好聽多了。是不是真的是
如此？paper中都沒有講到，所以Cowley醫師為何要提出這個觀念？我也不知道。當然啦
，這段「公關手法」的故事也是網路上流傳的八卦而以。




Cowley醫師自己就說過：「所以如果你進入休克的時候，我們必須動作迅速，你最多有60
分鐘的時間。如果我能在意外發生的一小時之內趕到你身邊、幫你止血、恢復你的血壓…
…，那麼我大概能夠拯救你的生命。」很有自信，是吧！





* 好，那時間到底跟死亡率有沒有關係？


當"The Golden Hour"被發現它的證據力，並不比報紙上的星座運勢高之後，研究者開始尋
找在EMS的環境中，死亡率會受到時間因素影響的因素有哪些。如果有關，那麼是幾分鐘內
有關？影響多大？有沒有一個「神奇數字」可以劃分生與死的區別？黃金一小時？黃金四
十七分鐘五十二秒？



2010年上的一篇paper在Annals of Emergency Medicine上發表，研究者統計了2005~2007
年，美國與加拿大146個EMS單位、51個創傷中心的3,656名創傷病人，這些不同的單位有
不同的性質、也有不一樣的地理特性，接著研究者比較EMS的各段可測量的時間間隔，與
這些創傷病人死亡率的關係。

(Newgard CD, Schmicker RH, Hedges JR, et al. Emergency medical services
intervals and survival in trauma: assessment of the "golden hour" in a North
American prospective cohort. Ann Emerg Med. 2010; 55:235-246. e4.)




這個研究首先取得了9,254份符合下列條件的病人的資料：　

1. 收縮壓 小於等於90 mmHg
2. GCS 小於等於12
3. 呼吸次數 小於10 下/min 或 大於29 下/min
4. 有給予進階呼吸道
5. 主要求助原因為創傷

接著排除現場死亡、活著但拒送或未送醫、小於15歲的孩童、非送往I,II級創傷醫院..等的病人，留下3,656名病人進行統計，比較四個不同時間區間長短的死亡率。

* 啟動時間(activation interval)：接到報案電話到派遣救護的間隔
* 反應時間(response interval)：派遣救護到救護車抵達現場的間隔
* 現場停留時間(on-scene interval)：救護車抵達到離開的間隔
* 送醫時間(transport interval)：救護車離開到抵達醫院的間隔


結果令人驚訝。
影響創傷病人死亡率的因素有很多，例如年齡、GCS、呼吸次數、受到的創傷類型...等等
。但是其中卻不包含EMS作業的時間長短在內。



研究者又試圖以不同的數據處理方法去分析創傷病人的死亡率，也把EMS的總時間再細分為
啟動時間、反應時間、現場停留時間、與送醫時間。結果發現EMS的啟動時間、反應時間、
現場停留時間、與送醫時間，都和創傷病人的死亡率毫無關聯。

那麼我們所在乎的四分鐘、八分鐘反應時間的政策呢？遺憾的是，以 四分鐘、四到八分鐘
、八分鐘以上來做區隔檢視創傷病人的死亡率，還是得到相同的結果。


這個研究的結論是，來自北美洲各不同區域的嚴重創傷成年病人，其死亡率是與EMS時間因
素無關的。


* 那非創傷病人呢？


儘管Cowley醫師所提倡的觀念主要是著重於major trauma病人的照顧，但研究還是指出，
非創傷的OCHA，其死亡率還是與EMS能提供服務的時間有關。
(De Maio VJ, Stiell IG. Wells GA, et al. Optimal defibrillation response
intervals for maximum out-of-hospital cardiac arrest survival rates.
Ann Emerg Med. 2003;42:242-250.)


所以對於非創傷OCHA病人來說，救護車的反應時間仍然是很重要的。雖然院外氣管插管、
院外ACLS對病人的益處未有充分的證據，然而車上的AED與能提供高品質CPR的EMT，在欠缺
PAD與願意CPR的bystander的台灣，對病人還是十分重要的。




* 討論

這個研究若能得到其他研究的支持，則很可能動搖EMS對創傷病人照顧概念的根基。然而
，一般民眾對於EMT處理嚴重創傷病人時情感上的期待，與這個研究的結果將是水火不容
的。此外，我也相信許多EMT朋友會對這個研究感到不以為然或無法接受。



若是快快送醫對病人沒有幫助，則我們必須盡可能尋找能夠在到院前影響病人死亡率的關
鍵處置，若我們給予EMT更多的訓練，在預算許可下給予更多有效的診斷工具，開放更多侵
入性治療，會不會提升創傷病人的存活率？會不會"stay and play"給予立即且正確的治療
，才是創傷病人存活的關鍵？我們需要更多研究來回答這些問題。





另外，關於高階呼吸道處置、頸椎固定術、止血帶使用、院外大量輸液、院外ALS...等處
置，對病人的利弊也要盡快釐清， 以免相關的觀念根深蒂固後難以改變。








Any Ideas?


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