健康檢查大腸有息肉，安排切除卻找不到 - 醫師

: 推 dolo: ESD那段有ㄧ些疑惑，切不乾淨再切就好，留下疤痕會怎樣嗎？ 02/10 23:34
: → dolo: ESD的好處還是在於有free margin跟避免可能的外科手術切除吧 02/10 23:36
: 推 atropos: 一旦切不乾淨就沒辦法再用黏膜下注射讓病灶跟肌肉層分離 02/10 23:42
: → atropos: 之後就只能用外科手術補救了 02/10 23:42
: 推 KDshinichi: 很多健檢診所只做診斷性大腸鏡, 不做治療性大腸鏡 02/10 23:43
: → KDshinichi: 還有一些診所是切息肉要另外收費(ex.Ｘ雄診所，切一顆 02/10 23:43
: → atropos: 沒把握一次切乾淨的不要動手是沒錯的 02/10 23:43
: → KDshinichi: 息肉一萬元....） 02/10 23:44
: → KDshinichi: ESD一次不成功，要再做第二次會很困難，因為腸壁裡已 02/10 23:44
: → KDshinichi: 經有疤，對ESD來說，會沒辦法將黏膜和下面的組織分離 02/10 23:45
: 推 atropos: 切息肉要另外收費合理，依數量收費我覺得也合理 02/10 23:46
: → atropos: 但是單價要合理就是了 02/10 23:47
: → atropos: 健保不管切N顆都一樣點數才不合理 02/10 23:47
: 推 dolo: 一次切不乾淨，可以再切，只是不能用ESD切而已，我想要分清 02/11 07:33
: → dolo: 楚中間的差別，不然每個重複再切的醫師都錯了 02/11 07:34
: 推 atropos: 一個一開始需要用ESD或EMR切的病灶之後再用一般切法？ 02/11 07:41
: → atropos: 我還真是沒聽過這種作法 02/11 07:41
: 推 dolo: ESD跟EMR只是切除息肉的方法，要不要用每個人判斷也不同 02/11 08:35
: → dolo: 我只是要強調息肉一次切不乾淨還是可以再切，並沒有否定它的 02/11 08:36
: → dolo: 好處 02/11 08:36
: 推 atropos: 會用ESD或EMR來切必然有其理由(尤其是ESD) 02/11 08:44
: → atropos: 該用ESD切而用一般方法切就已經是有問題了 02/11 08:44
: → atropos: 更別說是"再切" 02/11 08:44
: 推 dolo: 你確定每個人對要不要用ESD的認知都相同嗎？ 02/11 08:48
: 推 dolo: 我再次聲明，我沒有否定EMR或ESD的好處，但是息肉是可以一切 02/11 08:50
: → dolo: 再切的，只是不好用這兩個方法切而已 02/11 08:51
: 推 dolo: 如果要爭執何時要用ESD我就不奉陪了，連同一家醫院的醫師都 02/11 08:53
: → dolo: 不見得意見相同的事，在網路上也沒什麼好吵的 02/11 08:53
: 推 atropos: 冒昧請問你是消化內/外科醫師嗎？ 02/11 22:01
: → hbv831111: 這就是挑簡單做的體檢.沒轍. 02/11 23:07

意外發現討論很熱烈 @@

治療性內視鏡近年不論是診斷還是治療技術都在持續進步
因此治療的原則其實都還有修正的空間
我自己也還在受訓算是剛起步累積經驗
以下說法未必全正確
單純分享我的看法

其實我覺得以上討論不完全在講同一件事

先回答「息肉切不乾淨能不能再切？」
我認為可以
至少以目前的治療指引並沒有把切不乾淨的息肉當作絕對禁忌症
但是就如 atropos 所說
一旦切除不乾淨，殘餘病灶產生發炎、結疤、沾黏
這些都會讓黏膜下分離的過程容易出血甚至穿孔

因此第一次切不乾淨第二次能不能切？或要用甚麼方式切？
我認為比較是技術與病家能否承擔併發症風險的問題

不過對於 dolo 所說
「一次切不乾淨，可以再切，只是不能用ESD切而已」
我是不清楚這邊的「一次」切不乾淨是用甚麼方式做切除
又為什麼不能用ESD切？因為黏膜下沾黏嗎？
還是除了 polypectomy、EMR、pEMR、ESD之外
有其他的技術能夠更安全有效的切除殘餘病灶？

為什麼這麼問
是因為我覺得 atropos 在講的是第一次用 EMR 或 ESD 切不乾淨的情形
不知道跟 dolo 想表達的是不是同一個狀況
如果這個病灶一開始就需要使用 EMR 或者 ESD 的方式切除
意味著這是個較扁平或凹陷型的黏膜 or 黏膜下層的病灶
在有submucosal injection的輔助下才得以切得夠深、範圍切得夠大
一旦第一次沒有切乾淨
即使第二次要再切也會優先考慮 EMR or ESD
除非術前能很確定殘餘的病灶很小只侷限在黏膜層 (but who knows)
或可簡單用 snare 或 hot biopsy 咬掉

總之
息肉切不乾淨能不能再切？可以！
我並沒有認為重複再切的醫師是錯的，反而收尾的工作比較難！
只是該用甚麼方法切第一次和切第二次
還是取決於病灶本身的特徵
以能夠做到 margin free 的 en bloc resection 為首要考量
畢竟息肉切除除了看到那塊肉被切下來之外
有完整的檢體提供病理診斷也很重要

也是基於個理由
回到「在健檢中心發現息肉要不要切」的情境
我仍然認為根據病灶的大小、外觀
或用 pit pattern 、 NBI 判斷認為這個病灶有黏膜下侵犯的可能性
我沒有把握做 en bloc resection 就不會去動他，頂多是很淺的biopsy
這麼做並不是否定息肉可以再切
只是讓接手的醫師不要遭遇更多困難而已

以上個人淺見

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